胃を取ったら「ヘプシジン高値」？―貧血の原因を機序で仕分ける

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  妊婦 ―― 葉酸不足

   正しい組合せである。妊娠中は胎児・胎盤の発育や母体の赤血球量増加により葉酸と鉄の需要が大きく増え、胎児へも移行するため、葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血や鉄欠乏性貧血を起こしやすい。なお妊娠中は循環血漿量の増加が赤血球量の増加を上回るため、血液が薄まって見かけ上Hbが低下する（生理的な水血症）ことも加わる。葉酸は胎児の神経管閉鎖障害の予防の観点からも、妊娠前からの補充が推奨されている。

2. ×b.  肝硬変 ―― 脾機能亢進

   正しい組合せである。肝硬変では門脈圧亢進により脾臓がうっ血して腫大し（うっ血性脾腫）、脾臓に血球が過剰に貯留・破壊される脾機能亢進症を生じる。その結果、赤血球だけでなく白血球・血小板も減少し、汎血球減少をきたしうる（特に血小板減少が目立つ）。肝硬変の貧血には、このほか食道・胃静脈瘤や門脈圧亢進症性胃症からの出血による鉄欠乏、アルコールによる葉酸欠乏や大球性変化なども関与する。

3. ×c.  子宮筋腫 ―― 鉄欠乏

   正しい組合せである。子宮筋腫、特に粘膜下筋腫は子宮内膜の面積を広げ子宮収縮を妨げるため過多月経を起こしやすく、慢性的な失血から鉄欠乏性貧血をきたす。成人女性の鉄欠乏性貧血をみたら、過多月経の原因として子宮筋腫などの婦人科疾患を検索する必要がある。

4. ×d.  慢性腎不全 ―― エリスロポエチン低下

   正しい組合せである。エリスロポエチン〈EPO〉は主に腎臓の尿細管周囲の間質細胞で、低酸素に反応して産生される造血因子で、骨髄の赤芽球前駆細胞の増殖・分化を促す。慢性腎臓病が進行するとEPO産生が低下し、正球性正色素性の腎性貧血を生じる。治療には赤血球造血刺激因子製剤〈ESA〉や、近年はHIF-PH阻害薬（低酸素誘導因子を安定化させて内因性EPO産生を促す経口薬）が用いられる。尿毒症物質による赤血球寿命の短縮や、透析時の失血による鉄欠乏も貧血を悪化させる。

5. ○e.  胃全摘後5～10年 ―― ヘプシジン高値

   誤った組合せであり、これが正解である。胃全摘後には、胃の壁細胞から分泌される内因子がなくなるため回腸末端でのビタミンB12吸収ができなくなる。体内（主に肝臓）にはビタミンB12が数年分貯蔵されているため、それが枯渇する術後およそ5～10年で巨赤芽球性貧血が顕在化する。また胃酸の欠如により3価鉄が2価鉄に還元されにくくなることや、再建法によって鉄の主な吸収部位である十二指腸を食物が通らなくなることから、鉄欠乏性貧血も起こる（こちらは術後比較的早期から生じうる）。鉄欠乏状態ではヘプシジンの産生が抑えられて低値となり、腸管からの鉄吸収とマクロファージからの鉄放出が促進される。したがってヘプシジン高値は胃全摘後の貧血の原因ではない。