カルシウムを「預かる」抗凝固剤―凝固検査にクエン酸ナトリウムが選ばれる理由

検査の目的ごとに採血管の抗凝固剤を使い分ける知識を問う一般問題である。

プロトロンビン時間とは

プロトロンビン時間（PT）は、血漿に組織因子（トロンボプラスチン）とカルシウムイオン（Ca2+）を加えてから、フィブリンが析出して凝固するまでの時間を測定する検査で、外因系と共通系（第VII、X、V、II因子、フィブリノゲン）の働きを反映する。ワルファリン療法のモニタリングや肝機能（合成能）の評価に用いられ、国際標準比（PT-INR）として報告されることが多い。

凝固検査に求められる抗凝固剤の条件

1. 採血管内では確実に凝固を止められること。 2. 測定時には一定量のCa2+を加えることで、凝固能を元どおり再現できること（可逆性）。 3. 凝固因子そのものを阻害したり、失活させたりしないこと。 クエン酸ナトリウムはCa2+と結合して可溶性の錯体をつくり、血中の遊離Ca2+を減らすことで凝固を防ぐ。結合は比較的弱く、測定時にCa2+を補えば凝固反応が正常に進むため、上記の条件をすべて満たす。PT、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、フィブリノゲン、Dダイマーなど凝固・線溶系検査の標準的な抗凝固剤であり、3.2％クエン酸ナトリウム溶液と血液を1：9の比率で混和して用いる。 なお、ワルファリンは患者が内服する経口抗凝固薬であり、採血管に入れる抗凝固剤ではない点に注意する。

主な採血管の抗凝固剤と用途

・クエン酸ナトリウム（1：9）：凝固・線溶系検査（PT、APTT、フィブリノゲン、Dダイマーなど）。 ・クエン酸ナトリウム（1：4）：赤沈。 ・EDTA塩：血算、血液像、HbA1c、血中濃度測定の一部など。 ・ヘパリン：血液ガス分析、一部の生化学検査、染色体検査、リンパ球培養など。 ・フッ化ナトリウム（＋抗凝固剤）：血糖。 ・抗凝固剤なし（凝固促進剤・分離剤入り）：血清を用いる生化学・免疫検査。

凝固検査の採血で注意すべき点

・採血量の厳守：クエン酸と血液の比率（1：9）が崩れると結果が変わる。採血量が不足するとクエン酸が相対的に過剰となり、測定時に加えたCa2+の一部がクエン酸に結合して凝固時間（特にAPTT）が延長する。 ・ヘマトクリットの影響：多血症では血漿量が少ないため血漿あたりのクエン酸が過剰となって凝固時間が延長し、高度の貧血では逆に不足して短縮傾向となる。ヘマトクリットが著しく高い場合はクエン酸量を補正する。 ・採血手技：組織液が混入したり採血に手間取ったりすると、凝固が活性化して凝固時間が短縮したり、検体が部分的に凝固したりする。 ・コンタミネーション：ヘパリン投与ラインからの採血や、EDTA管の内容物混入は凝固時間を延長させる。複数の採血管に分注する場合の順序にも配慮する。 ・速やかな混和と、規定時間内の測定を行う。

PT-INR

PTは試薬（トロンボプラスチン）の感度によって値が異なるため、患者PT÷正常対照PTを国際感度指数（ISI）乗したINRで表し、施設間の比較を可能にしている。ワルファリン療法の管理の指標として用いられる。