右心は前、左心は後ろ―立体で捉える心臓解剖と弁を支える腱索の働き

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  左心系は右心系の左後方に位置する。

   心臓は回旋した状態で胸腔内にあるため、右心系が前方、左心系が後方に位置する。胸骨の直後に接するのは右室で、左房は心臓の最後部にあり食道と接する（経食道心エコーで左房や僧帽弁がよく観察できるのはこのためである）。大血管でも、右室から出る肺動脈弁は、左室から出る大動脈弁より前方・左方にある。したがって左心系は右心系の左後方にあるといえ、この記述は正しい。

2. ×b.  健常成人の心膜液は200～300 mLである。

   心膜腔（臓側心膜と壁側心膜の間）には、心臓の動きを滑らかにする潤滑液として健常成人でも少量の心膜液があるが、その量は15〜50 mL程度で、50 mLを超えない。200〜300 mLは明らかな心膜液貯留（心嚢液貯留）であり、心エコーで容易に描出され、穿刺吸引も可能な量である。貯留が急速であれば100〜200 mL程度でも心膜腔内圧が上がって心タンポナーデを起こしうる。一方、ゆっくり増えた場合は心膜が伸展して順応するため、かなりの量でもタンポナーデにならないことがある。

3. ×c.  Valsalva洞は大動脈弁直下の左室内に存在する。

   Valsalva洞（大動脈洞）は、大動脈弁の3枚の弁尖それぞれの直上で大動脈壁が外側へふくらんだ部分であり、左室内ではなく大動脈側にある。左冠尖・右冠尖の上のValsalva洞からそれぞれ左冠動脈・右冠動脈が起始し、残りが無冠尖（冠動脈が出ない）である。大動脈弁の直下で左室内にある部分は左室流出路と呼ばれ、閉塞性肥大型心筋症で狭窄が生じる部位である。なお、Valsalva洞が拡張・破裂する疾患としてValsalva洞動脈瘤・Valsalva洞動脈瘤破裂がある。

4. ×d.  左冠動脈は房室結節の血流の主たる供給源である。

   房室結節を栄養する房室結節枝は、心臓後面の房室間溝と心室間溝が交わる部分（crux）付近から出る。約80〜90％の人は右冠動脈が後下行枝を出す右冠動脈優位型であり、その場合房室結節枝も右冠動脈から出る。左回旋枝から出るのは左冠動脈優位型の少数例に限られる。このため、右冠動脈閉塞による下壁梗塞では、房室ブロックや徐脈がみられやすい。洞結節枝も約60％が右冠動脈から出る。したがって、房室結節の主な血流源は右冠動脈である。

5. ○e.  房室弁に付着する腱索は心室収縮時に牽引される。

   房室弁（僧帽弁・三尖弁）の弁尖は、腱索という細い線維束で心室内の乳頭筋につながっている。心室が収縮して心室圧が心房圧を上回ると房室弁は閉じるが、高い心室圧に押されて弁尖が心房側へ反転（逸脱）してしまう恐れがある。これを防ぐため、心筋である乳頭筋も心室と同時に収縮して腱索を引っ張り、弁尖を閉鎖位置に保つ。したがって腱索は心室収縮時に牽引されており、この記述は正しい。心筋梗塞で乳頭筋が断裂したり、腱索が断裂したりすると弁尖が逸脱し、急性の房室弁逆流（急性僧帽弁閉鎖不全症など）となる。