6時間後の「暗紫色の指」―ギプスが締めつける前腕を救う一手
第108回医師国家試験 A問題 第48問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。左手関節部の腫脹と疼痛とを主訴に来院した。歩行中につまずき左手をついて転倒したとのことである。手関節部以外に外傷はなく，他に治療中の疾患はない。手関節部から手指まで高度の腫脹を認めた。来院時のエックス線写真にて骨折を認めた。伝達麻酔下に徒手整復し手関節屈曲尺屈位で良好な整復位が得られ，その位置で肘上から手指までのギプス固定を行った。消炎鎮痛薬を処方し帰宅させたが，6時間後に手指の腫脹が進行し指尖が暗紫色となり消炎鎮痛薬が無効な強い疼痛を訴えて受診した。 対応として最も適切なのはどれか。
- a.患肢挙上
- b.ギプス除去
- c.オピオイド投与
- d.ウロキナーゼ投与
- e.星状神経節ブロック
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腫脹の強い骨折に全周性ギプスを巻くと、その後も続く腫脹でギプス内圧が上がり、静脈還流障害からコンパートメント症候群へ進行することがあります。鎮痛薬が効かない不釣り合いな疼痛や他動伸展時痛、指の腫脹・色調不良は早期の警告徴候であり、直ちにギプスを除去（または全長に割を入れて開放）して外的圧迫を解除するのが最優先です。患肢挙上や鎮痛薬は原因を取り除かず、挙上はむしろ灌流を悪化させるおそれがあり、鎮痛薬は警告徴候を隠してしまいます。除去後も改善しなければ区画内圧を測定し、緊急筋膜切開術を検討します。放置すればVolkmann拘縮という不可逆な障害を残すため、固定後の注意深い観察と患者指導は、整形外科診療の基本として身につけておきたい知識です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・75歳女性。つまずいて左手をついて転倒し（手をついた状態で手関節が背屈する外力）、手関節部から手指にかけて高度に腫れている。高齢女性は骨粗鬆症を背景にもつことが多く、この受傷機転で最も多いのは橈骨遠位端骨折である。 ・手関節屈曲・尺屈位で整復位を保っていることから、遠位骨片が背側・橈側に転位する伸展型の橈骨遠位端骨折（Colles骨折）と考えられる。Colles骨折は、背側転位した骨片が戻らないよう掌屈・尺屈位で固定するのが典型的である。 ・高度の腫脹がある状態で、肘上から手指までの全周性ギプス固定を行った。 ・6時間後、手指の腫脹が進み、指尖が暗紫色（うっ血・チアノーゼ）となり、鎮痛薬が効かない強い痛みを訴えている。
病態の考え方
骨折部では受傷後24〜48時間ほど出血と浮腫が増え続ける。全周性のギプスは伸びないため、中の組織が腫れると内圧が逃げ場を失って上昇する。まず静脈やリンパの還流が妨げられて末梢にうっ血と浮腫が生じ（指の腫脹・暗紫色）、それがさらに内圧を上げる悪循環に陥る。放置すれば前腕の筋区画内圧が上がって毛細血管の灌流が途絶え、筋や神経が阻血壊死に陥るコンパートメント症候群（区画症候群）に移行する。最終的には前腕屈筋群の阻血性拘縮、つまりVolkmann拘縮という不可逆の機能障害を残す。鎮痛薬が効かない不釣り合いに強い痛みは、区画内圧上昇を示す最も早く鋭敏な警告徴候である。
設問の考え方
原因は外からの圧迫、つまりきつくなったギプスであり、最優先はその圧迫を直ちに取り除くことである。ギプスを除去する（あるいは長軸方向に全長にわたって割を入れ、下の綿包帯まで切って開放する）ことで、多くは循環が回復する。除去後も痛みや循環障害が続き、区画内圧の上昇が確認される場合は、緊急の筋膜切開術で減圧する必要がある。
選択肢考察
- ×a. 患肢挙上
挙上は静脈還流を助けて浮腫を軽減するため、ギプス固定後の予防的な指導としては基本である。しかし本例ではすでに循環障害（指尖の暗紫色）と鎮痛薬が効かない疼痛が出ており、原因である硬いギプスの圧迫が残ったままでは改善しない。さらにコンパートメント症候群が進行しつつある状況では、心臓より高く挙上すると動脈の灌流圧が下がり、組織の阻血をかえって悪化させるおそれがある。圧迫解除より先に、あるいは代わりに行う処置ではない。
- ○b. ギプス除去
高度の腫脹がある骨折に全周性のギプスを巻いたことで内圧が上昇し、静脈還流障害からコンパートメント症候群へ進行しつつある状態である。原因は外からの圧迫なので、ギプスを直ちに除去するか全長にわたって割を入れ、下巻きの綿包帯まで切って圧迫を完全に取り除く。これにより多くは循環と疼痛が改善する。除去後は指の色・知覚・自動運動・他動伸展時痛を繰り返し確認し、改善しない場合は区画内圧を測定して筋膜切開術を検討する。整復位は、腫脹が引くまでシーネ（副子）など全周性でない固定で保つ。
- ×c. オピオイド投与
強い痛みは、組織が阻血に陥りつつあることを知らせる重要な徴候である。オピオイドで痛みを抑えても循環障害の原因は何も変わらず、むしろ警告徴候を覆い隠して診断と減圧を遅らせ、Volkmann拘縮など不可逆な障害を招く危険がある。
- ×d. ウロキナーゼ投与
ウロキナーゼは血栓を溶かす線溶薬で、動脈や静脈の血栓閉塞に用いられる。本例の循環障害は血栓ではなく外部からの圧迫と組織内圧の上昇によるものであり、効果は期待できない。受傷直後の骨折部に使えば出血を助長して血腫と腫脹を増やし、内圧をさらに上げる危険がある。
- ×e. 星状神経節ブロック
頸部の星状神経節を局所麻酔薬でブロックして上肢の交感神経を遮断し、血管を拡張させる処置である。複合性局所疼痛症候群（CRPS）や末梢の血行障害などに用いられることがある。しかし本例の循環障害の原因はギプスによる機械的な圧迫であり、交感神経を遮断しても圧迫は解除されない。動脈側の血流が増えれば区画内の浮腫がむしろ増える可能性もあり、優先すべき処置ではない。
橈骨遠位端骨折の分類
・Colles骨折：手関節を背屈した状態で手をついて受傷する。遠位骨片が背側に転位し、側面像でフォーク状変形（dinner fork deformity）を示す。最も多い型で、骨粗鬆症のある高齢女性に好発する。整復後は掌屈・尺屈位で固定する。 ・Smith骨折：手関節掌屈位で受傷する。遠位骨片が掌側に転位する。 ・Barton骨折：関節面を含む骨折で、手根骨とともに骨片が背側または掌側に脱臼骨折する。 ・合併症として、正中神経障害（手根管症候群）、長母指伸筋腱断裂、CRPS、変形治癒、コンパートメント症候群などがある。
コンパートメント症候群
・骨・筋膜・骨間膜で囲まれた閉鎖区画（コンパートメント）の内圧が上昇し、筋や神経が阻血に陥る病態である。前腕屈筋区画と下腿の区画に好発する。 ・原因：骨折（前腕骨折、小児の上腕骨顆上骨折、脛骨骨折など）、挫滅外傷、長時間の圧迫、血行再建後の再灌流障害、きつすぎるギプスや包帯など。 ・症状：いわゆる5P（Pain：疼痛、Pallor：蒼白、Pulselessness：脈拍消失、Paresthesia：知覚異常、Paralysis：麻痺）。最も早く重要なのは不釣り合いに強い疼痛と、筋を他動的に伸ばしたときの疼痛（他動伸展時痛）である。末梢の動脈拍動は区画内圧がかなり上がっても触れることが多く、脈が触れることはコンパートメント症候群を否定する根拠にならない。 ・診断：臨床症状に加え、区画内圧を測定する。一般に30 mmHg以上、または拡張期血圧と区画内圧の差が30 mmHg以下を減圧の目安とする。 ・治療：ギプス・包帯など外的圧迫の解除、改善しなければ緊急筋膜切開術。発症後およそ6〜8時間を超えると筋の不可逆的な壊死が進むため、時間との勝負である。 ・後遺症：前腕屈筋群の阻血性拘縮をVolkmann拘縮といい、手関節屈曲、MP関節伸展、指節間関節屈曲の特徴的な変形を示す。
ギプス固定時の注意
・受傷直後で腫脹が強い時期は、全周性ギプスを避けてシーネ固定とするか、ギプスにあらかじめ割を入れておく。 ・固定後は患肢挙上と手指の自動運動を指導し、指の色・腫脹・しびれ・痛みの増強があれば直ちに受診するよう説明する。
POINT
・腫脹の強い骨折にギプスを巻いた後、鎮痛薬が効かない強い痛み、指の腫脹、色調不良（暗紫色・蒼白）が出たら、ギプスによる循環障害やコンパートメント症候群を疑う。 ・対応はまずギプスの除去（または全長にわたる割入れ）で外的圧迫を解除する。改善しなければ筋膜切開術を行う。 ・鎮痛薬で痛みを抑えるだけ、挙上するだけでは不十分であり、診断を遅らせる。 ・放置すればVolkmann拘縮（前腕屈筋群の阻血性拘縮）を残す。 ・Colles骨折は手をついて転倒した高齢女性に多く、遠位骨片が背側に転位する。