歌って騒いだ夜の腹痛―「腹筋に力を入れると痛む」が指す腹壁血腫

所見の整理

・70歳女性。前夜に孫たちと遊んだり歌ったりして騒ぎ、その約3時間後から左上腹部痛が出現した。普段しない運動や発声で腹筋に強い力がかかったことが誘因として考えられる。 ・3年前の脳梗塞後からアスピリン（抗血小板薬）を内服しており、出血しやすく止血しにくい状態にある。 ・前かがみの姿勢で入室しており、体幹を動かすと痛むことがうかがえる。 ・食欲は良好で、悪心・嘔吐はなく、便通も正常である。消化管や膵など腹腔内臓器の病変を示す随伴症状がない。 ・発熱はなく、バイタルサインもほぼ安定している。 ・圧痛は左上腹部に限局し、反跳痛（腹膜刺激徴候）はない。腸雑音も正常である。 ・腹筋を緊張させると疼痛と圧痛が増強する。これはCarnett徴候陽性の所見である。

診断へのプロセス

腹痛を診るときは、まず痛みの発生源が腹腔内臓器か、腹壁かを見分けることが重要である。Carnett徴候は、仰臥位の患者に頭部や両下肢を持ち上げさせて腹直筋を緊張させた状態で圧痛部位を押し、痛みの変化をみる手技である。腹腔内臓器が原因なら、緊張した腹筋が盾となって圧迫が臓器に届きにくくなり、痛みは変わらないか軽くなる。一方、腹壁そのものに病変があれば、筋肉の収縮で病変部が引き伸ばされ、痛みは増強する。 本症例ではCarnett徴候が陽性で、消化器症状も腹膜刺激徴候もないことから、腹壁由来の痛みと判断できる。そのうえで、強い腹筋の収縮という誘因と、抗血小板薬内服という出血しやすい背景を合わせると、腹壁の筋層内（特に腹直筋鞘内）に出血して生じた腹壁血腫が最も考えられる。確認には腹部超音波検査や腹部CTが有用で、腹壁内に紡錘形の血腫を認める。

Carnett徴候

・腹痛の原因が腹壁か腹腔内かを見分ける身体診察法である。 ・方法：仰臥位で圧痛部位を確認したのち、患者に頭と肩を持ち上げさせる（または両下肢を伸ばしたまま挙上させる）などして腹筋を緊張させ、同じ部位を再び圧迫する。 ・判定：痛みが増強または不変なら陽性で、腹壁由来の痛みを示唆する。痛みが軽減すれば陰性で、腹腔内臓器由来を考える。 ・腹壁由来の痛みには、腹壁血腫のほか、前皮神経絞扼症候群（ACNES：腹直筋を貫く肋間神経の皮枝が絞扼されて起こる痛み）、腹壁ヘルニア、帯状疱疹（皮疹が出る前の段階）などがある。

腹直筋鞘血腫（腹壁血腫）

・腹直筋の断裂や、腹直筋鞘内を走る上・下腹壁動静脈の損傷で、腹直筋鞘内に血腫を生じる。 ・誘因：咳嗽、くしゃみ、いきみ、激しい運動や発声、腹部への外傷や手術・注射。 ・危険因子：高齢、女性、抗凝固薬・抗血小板薬の内服、腹壁筋の萎縮、妊娠。 ・症状：急性の限局した腹痛と、有痛性の腹壁腫瘤。数日たつと腹壁の皮下出血斑がみられることがある。 ・診断：腹部超音波検査・CTで腹壁内（腹膜の外）の血腫を確認する。 ・治療：多くは安静・鎮痛・圧迫などの保存的治療で軽快する。抗血栓薬の中止・調整を検討する。出血が持続して貧血が進むときは、輸血や血管内治療（動脈塞栓術）、外科的止血を行う。

腹腔内疾患を疑う所見

・悪心・嘔吐、下痢・下血、食欲低下などの消化器症状 ・発熱、炎症反応の上昇 ・反跳痛や筋性防御などの腹膜刺激徴候 ・腸雑音の減弱・消失、または亢進