温めるより先にやること―低体温症でも揺るがない「ABC」の優先順位
第107回医師国家試験 I問題 第75問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。意識障害のため搬入された。冬の寒い日に長時間の停電があり，自宅で発見された時には意識はなく暖房は消えて室内は冷えきっていたという。救急搬送時から救急車内の暖房や保温シートなど表面加温が開始された。搬入時，意識レベルはJCSⅢ-300。腋窩温32.0℃。脈拍60/分，整。血圧92/52 mmHg。呼吸数10/分。SpO2 88％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。全身の皮膚は冷たく，発汗はない。 まず行うべきなのはどれか。
- a.頭部CT
- b.気管挿管
- c.温浴加温
- d.胸骨圧迫
- e.尿道カテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
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寒冷曝露による意識障害であっても、救急診療では原因にかかわらず気道・呼吸・循環の安定化を最優先とし、深昏睡で気道を自力で保てず、リザーバー付マスクでも低酸素血症が続く場合は気管挿管と人工呼吸が適応となります。低体温患者への挿管は、十分な酸素化のうえで愛護的に行えば過度に恐れる必要はなく、加温加湿酸素による中心加温にもつながります。温浴のような急激な体表加温は復温ショックやアフタードロップを招き、自己循環がある患者への胸骨圧迫は心室細動を誘発しうるため避けます。頭部CTによる先行疾患の検索や尿道カテーテルによる膀胱温・尿量のモニタリングは重要ですが、気道と呼吸を確保した後に行います。印象的な病態に目を奪われず「いま命を脅かしているもの」から順に対処する姿勢は、あらゆる救急診療に通じる基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・冬の停電で暖房が止まり、冷え切った室内で意識のない状態で発見された：長時間の寒冷曝露（偶発性低体温症の典型的な発症状況） ・腋窩温32.0℃：低体温。腋窩温は深部体温（中心体温）を正確には反映しないため、実際の中心体温はさらに低い可能性もある。 ・JCS III-300（痛み刺激に全く反応しない最重度の意識障害） ・脈拍60/分・整、血圧92/52 mmHg：循環は保たれているが、低体温に伴う徐脈傾向と低めの血圧 ・呼吸数10/分：呼吸抑制 ・SpO2 88%（リザーバー付マスク10 L/分）：高濃度酸素を投与しても改善しない低酸素血症 ・皮膚は冷たく発汗なし：寒冷曝露による末梢血管収縮
診断へのプロセス
状況と体温から偶発性低体温症（中等症相当）がまず考えられる。ただし高齢者が屋内で倒れていた状況では、脳卒中・低血糖・薬物中毒・頭部外傷など、意識障害を起こす別の疾患が先にあって、動けなくなった結果として低体温になった可能性も否定できない。原因検索は必要だが、それは生命維持の処置を済ませた後に行う。
設問の考え方
救急診療では原因が何であれ、まず ABC（A: Airway 気道、B: Breathing 呼吸、C: Circulation 循環）を評価・安定化させる。本症例は ・A：JCS III-300 と深い昏睡で、舌根沈下や誤嚥の危険が高く、自力での気道維持は期待できない。 ・B：呼吸数10/分と呼吸抑制があり、リザーバー付マスクで高濃度酸素を投与しても SpO2 88% にとどまる。酸素マスクでは対処できない呼吸不全である。 ・C：脈拍と血圧は保たれている。 したがって A と B の破綻が最優先の問題であり、気管挿管による確実な気道確保と人工呼吸管理をまず行う。表面加温はすでに搬送中から始まっており、復温はその後、循環動態を監視しながら進めればよい。
選択肢考察
- ×a. 頭部CT
誤り。屋内で倒れていた高齢者の意識障害であり、脳出血・脳梗塞・頭部外傷などが低体温の原因になった可能性はあるため、頭部CTは原因検索としていずれ必要となる。しかし、酸素投与下でもSpO2 88%という低酸素血症と深昏睡がある状態で患者をCT室に移動させれば、検査中に呼吸状態がさらに悪化する危険がある。検査は気道と呼吸を安定させた後に行う。
- ○b. 気管挿管
正解。JCS III-300の昏睡で気道を自力で保てず、呼吸数10/分の呼吸抑制に加え、リザーバー付マスク10 L/分でもSpO2 88%という低酸素血症が続いている。酸素マスクの強化では改善が見込めないため、気管挿管で気道を確保し、人工呼吸で換気と酸素化を担保する。挿管により誤嚥も防げる。かつては低体温患者への挿管操作が心室細動を誘発するとして慎重論があったが、現在は十分に酸素化したうえで愛護的に行えば危険は小さく、必要な挿管をためらうべきではないとされている。挿管後は加温・加湿した酸素を用いることで、気道からの中心加温も兼ねられる。
- ×c. 温浴加温
誤り。温浴で体表を急に温めると、収縮していた末梢血管が一気に拡張して血圧が下がる（復温ショック）。さらに、末梢に滞っていた冷たく酸性化した血液が中心部へ戻ることで、復温を始めた後にかえって中心体温が低下する現象（アフタードロップ）が起こり、心室細動などの不整脈を招くおそれがある。浴槽内では心電図監視や気道管理、蘇生処置も困難である。本症例ではすでに表面加温が行われており、まず行うべきは加温の強化ではなく気道と呼吸の確保である。
- ×d. 胸骨圧迫
誤り。脈拍60/分で整、血圧92/52 mmHgと自己循環があるため、胸骨圧迫の適応はない。低体温では心筋の被刺激性が高まっており、脈のある患者に不要な胸骨圧迫や乱暴な体動を加えると心室細動を誘発する危険がある。なお、低体温患者では脈が微弱で触れにくいため、心停止かどうかの判断は通常より時間をかけて（最大1分程度）慎重に行うとされている。
- ×e. 尿道カテーテル留置
誤り。尿道カテーテルは、尿量による循環・腎機能の評価に役立ち、温度センサー付きのものを用いれば膀胱温として中心体温を連続測定できるため、低体温症の管理ではいずれ必要な処置である。しかし、生命を直接脅かしているのは気道と呼吸の問題であり、優先順位はそれより低い。
偶発性低体温症
中心体温（直腸温・膀胱温・食道温など）が35℃未満に低下した状態のうち、寒冷曝露など意図しない原因によるものをいう。高齢者、泥酔者、低栄養、甲状腺機能低下症、中枢神経疾患、薬物服用者などに起こりやすく、日本では屋外よりも室内での発症が多いとされる。
重症度（中心体温による分類の一例）
・軽症（32〜35℃）：シバリング（ふるえ）がみられ、意識は比較的保たれる。頻脈・頻呼吸。 ・中等症（28〜32℃）：シバリングが消失し、意識レベルが低下する。徐脈、呼吸数減少、心房細動などの不整脈が出現しやすい。 ・重症（28℃未満）：昏睡、瞳孔散大、著明な徐脈・低血圧。心室細動や心静止が起こりやすい。 ※分類の境界値は文献によりやや異なる。
心電図所見
QRS終末部のノッチ状の上向きの波であるJ波（Osborn波）が特徴的である。そのほかPR・QT延長、徐脈、心房細動などがみられる。
復温法
・受動的復温：乾いた毛布で覆い、濡れた衣服を除去して体からの熱喪失を防ぐ。軽症向け。 ・能動的体表加温：温風式加温ブランケット、電気毛布など。 ・能動的中心加温：加温輸液（40〜42℃程度）、加温・加湿酸素吸入、胃・膀胱・腹腔・胸腔の温水洗浄、血液透析、体外循環（経皮的心肺補助 PCPS／ECMO）。重症例や心停止例では体外循環による復温が最も効率がよい。
復温時の注意
・アフタードロップ：復温開始後、末梢の冷たい血液が中心へ戻ることで中心体温が一時的にさらに下がる現象。 ・復温ショック：末梢血管の拡張により相対的な循環血液量不足が生じ、血圧が低下する。 ・低体温の心筋は刺激に敏感なため、体位変換や処置は愛護的に行う。 ・「温めて死亡を確認するまで死亡と判断しない（nobody is dead until warm and dead）」という考え方があり、低体温による心停止では長時間の蘇生で救命される例がある。
POINT
・意識障害の救急では、原因にかかわらずまずABC（気道・呼吸・循環）の安定化を優先する。 ・リザーバー付マスクでも改善しない低酸素血症と深昏睡は、気管挿管の適応である。 ・低体温症では急激な体表加温（温浴など）はアフタードロップや復温ショックを招くため避け、循環動態を監視しながら復温する。 ・脈と血圧が保たれている患者に胸骨圧迫は不要であり、低体温では不要な刺激が心室細動を誘発しうる。 ・頭部CTや尿道カテーテルは必要だが、気道・呼吸を確保した後に行う。