まぶたの紫と指の紅斑、そして速い呼吸―皮膚筋炎で見逃せない間質性肺炎
第107回医師国家試験 I問題 第71問
国試問題にチャレンジ
40歳の女性。皮疹と全身倦怠感とを主訴に来院した。3か月前から顔面，両肘および両手に皮疹が出現した。2週前から四肢の脱力，筋肉痛および全身倦怠感を認めた。意識は清明。身長158 cm，体重52 kg。体温37.2℃。脈拍72/分，整。血圧120/84 mmHg。呼吸数28/分。赤沈38 mm/ 1時間。血液所見：赤血球420万，Hb 11.5 g/dL，Ht 40％，白血球4,700，血小板28万。血液生化学所見：CK 1,404 IU/L（基準30～140）。免疫学所見：CRP 0.4 mg/dL，抗核抗体80倍（基準20以下）。顔面と手の写真（A）（B）を別に示す。 この疾患で注意すべき合併症はどれか。
- a.ぶどう膜炎
- b.間質性腎炎
- c.間質性肺炎
- d.虚血性心筋症
- e.自己免疫性肝炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
ヘリオトロープ疹とGottron徴候に、近位筋優位の筋力低下、筋痛、CK上昇がそろえば皮膚筋炎と診断できます。皮膚筋炎の予後を左右する二大合併症は間質性肺炎と悪性腫瘍で、本例では頻呼吸が間質性肺炎の合併を示唆するヒントになっています。特に抗MDA5抗体陽性例は筋症状が軽くても急速進行性間質性肺炎をきたしやすく、抗ARS抗体陽性例では慢性の間質性肺炎が多い一方、抗TIF1-γ抗体陽性の成人例では悪性腫瘍の検索が重要です。ぶどう膜炎はBehçet病・サルコイドーシス・原田病、間質性腎炎はSjögren症候群など、自己免疫性肝炎は橋本病などとの関連で整理しておくと鑑別に役立ちます。診断時に肺と悪性腫瘍を必ず評価する習慣は、膠原病診療で患者の命を守る基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・40歳女性。3か月前から顔面・両肘・両手に皮疹があり、2週前から四肢の脱力（近位筋優位の筋力低下が典型）、筋肉痛、全身倦怠感が加わった。 ・呼吸数28/分と頻呼吸である（成人の正常はおおむね12〜20/分）。体温37.2℃の微熱。 ・赤沈38 mm/1時間と亢進、CRP 0.4 mg/dLと軽度上昇、軽度の貧血（Hb 11.5 g/dL）。 ・CK 1,404 IU/L（基準の約10倍）と著明に上昇しており、骨格筋の破壊（筋炎）を示す。 ・抗核抗体80倍と陽性で、膠原病（自己免疫疾患）が背景にあることを示唆する。
画像
写真Aでは上眼瞼に紫紅色の浮腫性紅斑（ヘリオトロープ疹）、写真Bでは手指の関節（MCP関節・PIP関節）の背側に角化を伴う紫紅色の紅斑（Gottron徴候）がみられる。両肘の皮疹も伸側の関節背面に出るGottron徴候と考えられる。いずれも皮膚筋炎に特徴的な皮膚所見である。
診断
特徴的皮疹（ヘリオトロープ疹・Gottron徴候）に、四肢の筋力低下・筋痛・CK上昇・炎症所見・抗核抗体陽性がそろっており、皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）と診断できる。抗核抗体陽性だけならSLE（全身性エリテマトーデス）、全身性強皮症、Sjögren症候群、混合性結合組織病なども候補になるが、特徴的皮疹と筋症状の組み合わせからDMに絞り込める。
設問の考え方
DMの生命予後を左右する合併症は、間質性肺炎と悪性腫瘍の2つである。本例では頻呼吸（28/分）があり、すでに間質性肺炎が進行しつつある可能性を考えるべきである。したがって「注意すべき合併症」として間質性肺炎を選ぶ。他の選択肢は、それぞれ別の疾患に特徴的な臓器障害である。
選択肢考察
- ×a. ぶどう膜炎
ぶどう膜炎は、Behçet病（口腔内アフタ・外陰部潰瘍・皮膚症状・眼症状を主症状とする）、サルコイドーシス（非乾酪性類上皮細胞肉芽腫をつくる全身疾患）、Vogt-小柳-原田病（メラノサイトを標的とする自己免疫疾患）の三大原因として知られる。そのほか強直性脊椎炎などの脊椎関節炎や若年性特発性関節炎でもみられる。皮膚筋炎で問題となる典型的な合併症ではない。
- ×b. 間質性腎炎
間質性腎炎（尿細管間質性腎炎）は、Sjögren症候群（尿細管性アシドーシスを伴うことがある）、サルコイドーシス、IgG4関連疾患（かつてMikulicz病と呼ばれた病態を含む）などの膠原病・全身性疾患や、薬剤（NSAIDs、抗菌薬、プロトンポンプ阻害薬など）で起こる。皮膚筋炎の代表的な合併症ではない。
- ○c. 間質性肺炎
間質性肺炎は皮膚筋炎・多発性筋炎の代表的な合併症で、患者の数十％にみられ、死因として最も重要なものの一つである。特に抗MDA5抗体（抗CADM-140抗体）陽性例では、筋症状が軽くても急速進行性の間質性肺炎を起こし、短期間で呼吸不全に陥ることがある。また抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など）陽性例でも慢性の間質性肺炎が高頻度にみられる。本例の呼吸数28/分という頻呼吸は、すでに間質性肺炎を合併している可能性を示唆しており、胸部CT（すりガラス影・網状影）、KL-6・SP-D、動脈血ガス、呼吸機能検査などで速やかに評価すべきである。
- ×d. 虚血性心筋症
虚血性心筋症は、冠動脈の動脈硬化による慢性的な心筋虚血の結果、心筋が広範に障害されて左室機能が低下した状態であり、糖尿病・高血圧・脂質異常症・喫煙などの冠危険因子を背景に生じる。皮膚筋炎では筋炎が心筋に及ぶ心筋炎や不整脈（伝導障害）が起こりうるが、冠動脈病変による虚血性心筋症は本症に特徴的な合併症ではない。
- ×e. 自己免疫性肝炎
自己免疫性肝炎は中年女性に多く、IgG高値・抗核抗体や抗平滑筋抗体陽性を特徴とする。慢性甲状腺炎（橋本病）、Sjögren症候群、関節リウマチなど他の自己免疫疾患との合併が知られるが、皮膚筋炎で注意すべき代表的な合併症ではない。なお皮膚筋炎ではAST・ALT・LDHが上昇することがあるが、これは主に筋由来の逸脱酵素であり、肝障害と取り違えないよう注意する。
皮膚筋炎・多発性筋炎の概要
・骨格筋を主な標的とする自己免疫性の炎症性筋疾患（特発性炎症性筋疾患）である。特徴的皮疹を伴うものを皮膚筋炎、伴わないものを多発性筋炎という。女性に多い。 ・筋症状：体幹・四肢近位筋の左右対称性の筋力低下（しゃがみ立ち、階段昇降、腕の挙上が困難になる）、筋痛。嚥下筋が侵されると嚥下障害や誤嚥性肺炎を起こす。 ・皮膚症状：ヘリオトロープ疹（上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑）、Gottron丘疹・Gottron徴候（手指関節背面や肘・膝の伸側の紅斑）、機械工の手（手指側面の角化・亀裂）、Vネック徴候・ショール徴候（前胸部・肩の紅斑）、爪囲紅斑など。 ・検査：CK・アルドラーゼ・ミオグロビンの上昇、筋電図で筋原性変化、MRIで筋の浮腫性変化（T2強調/STIRで高信号）、筋生検で炎症細胞浸潤（皮膚筋炎では筋束周辺萎縮が特徴的）。
筋炎特異的自己抗体と臨床像
・抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など）：間質性肺炎、多関節炎、発熱、機械工の手、Raynaud現象を伴いやすい（抗合成酵素症候群）。 ・抗MDA5抗体：筋症状に乏しい皮膚筋炎（clinically amyopathic DM）に多く、急速進行性間質性肺炎を合併して予後不良になりやすい。 ・抗TIF1-γ抗体：成人では悪性腫瘍合併が多い。 ・抗Mi-2抗体：典型的な皮膚症状をもつ皮膚筋炎に多く、比較的治療反応性がよい。
二大合併症
1. 間質性肺炎：予後を最も左右する。急速進行型は大量ステロイドに免疫抑制薬（カルシニューリン阻害薬、シクロホスファミドなど）を早期から併用する。 2. 悪性腫瘍：特に中高年発症の皮膚筋炎で多く、胃癌・肺癌・卵巣癌・乳癌などを合併する。診断時には全身の悪性腫瘍検索（上下部消化管内視鏡、CT、婦人科・乳腺の診察など）を行う。腫瘍の治療で筋炎が改善することもある。
治療
第一選択は副腎皮質ステロイドであり、効果不十分例や間質性肺炎合併例では免疫抑制薬（メトトレキサート、アザチオプリン、タクロリムス、シクロホスファミドなど）や免疫グロブリン大量静注療法を用いる。
POINT
・ヘリオトロープ疹＋Gottron徴候＋近位筋力低下＋CK上昇 → 皮膚筋炎。 ・皮膚筋炎の二大合併症は間質性肺炎と悪性腫瘍で、いずれも診断時に必ず検索する。 ・抗MDA5抗体陽性例は筋症状が軽くても急速進行性間質性肺炎に注意する。 ・問題文中の頻呼吸は間質性肺炎合併を示すヒントである。 ・ぶどう膜炎（Behçet病・サルコイドーシス・原田病）、間質性腎炎（Sjögren症候群など）、自己免疫性肝炎（橋本病・Sjögren症候群など）の合併先を区別して覚える。