血糖302、HbA1c 7.8％―「もう診断はついている」患者に糖負荷はいらない

所見の整理

・58歳女性。健康診断で尿糖を指摘された。 ・母と姉が糖尿病（家族歴あり）。 ・身長146cm、体重44kgで、BMIは44÷1.46²≒20.6と肥満はない。 ・尿糖3＋、尿ケトン体2＋、尿蛋白（±）。 ・随時血糖302mg/dL、HbA1c（NGSP値）7.8％。

糖尿病の診断

わが国の糖尿病診断基準では、血糖値（空腹時126mg/dL以上、75g経口グルコース負荷試験2時間値200mg/dL以上、または随時血糖200mg/dL以上のいずれか）とHbA1c 6.5％以上が同じ採血で同時に確認されれば、1回の検査だけで糖尿病と診断できる。本例は随時血糖302mg/dLとHbA1c 7.8％を同時に満たしており、すでに糖尿病と診断できる。

病型の見きわめ

家族歴があり、健診で見つかった経過からは2型糖尿病が最も考えやすい。しかし、肥満がなく、尿ケトン体が陽性であることから、インスリン分泌が低下している可能性や、1型糖尿病（中高年で発症してゆっくり進行する緩徐進行1型糖尿病を含む）も否定できない。したがって、インスリン分泌能の評価と膵島関連自己抗体の測定で病型を確認する必要がある。なお尿ケトン体は、2型糖尿病でも清涼飲料水の多飲による高血糖（ペットボトル症候群）や極端な食事制限で陽性になることがある。

設問の考え方

糖尿病の初診時には、1）糖尿病の診断、2）病型の診断（1型か2型か、その他の原因か）、3）合併症の評価（網膜症・腎症・神経障害・大血管障害）の順に進める。本例は1）がすでに終わっているので、2）と3）のための検査が「現時点で適切な検査」であり、1）のための検査は不要である。

糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会）

・糖尿病型： 　血糖値：空腹時126mg/dL以上、75gOGTT 2時間値200mg/dL以上、随時200mg/dL以上のいずれか 　HbA1c：6.5％以上 ・診断： 　1）血糖値とHbA1cがともに糖尿病型 → 1回で糖尿病と診断 　2）血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少など典型的な症状がある、または確実な糖尿病網膜症がある → 1回で糖尿病と診断 　3）別の日の再検査で再び糖尿病型（少なくとも一方は血糖値）であれば糖尿病と診断 　HbA1cのみの反復では診断できない。

75gOGTTの適応と注意

・適応：空腹時血糖110～125mg/dL、随時血糖140～199mg/dL、HbA1c 6.0～6.4％など、糖尿病の疑いが否定できない場合。 ・すでに糖尿病と診断されている患者や、著しい高血糖・ケトーシスのある患者には行わない。

糖尿病の病型

・1型：膵β細胞の破壊によるインスリン欠乏。多くは自己免疫性で、膵島関連自己抗体が陽性となる。発症の仕方により急性発症、緩徐進行、劇症に分けられる。 ・2型：インスリン分泌低下とインスリン抵抗性が組み合わさって起こる。家族歴や肥満、生活習慣との関連が強い。日本人は欧米人に比べてインスリン分泌能が低く、肥満がなくても発症しやすい。 ・その他の特定の機序・疾患によるもの（遺伝子異常、膵疾患、内分泌疾患、薬剤など）、妊娠糖尿病。

インスリン分泌能の指標

・血中Cペプチド（空腹時）、24時間尿中Cペプチド、グルカゴン負荷試験でのCペプチド上昇量などで評価する。 ・インスリン治療中の患者では、注射したインスリンと区別できないため、血中インスリン値ではなくCペプチドで評価する。

初診時の合併症評価

・細小血管症：網膜症（眼底検査）、腎症（尿中アルブミン、血清クレアチニン・eGFR）、神経障害（アキレス腱反射、振動覚、自覚症状） ・大血管症：冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患（心電図、足関節上腕血圧比など）