含み声と喘鳴は窒息へのカウントダウン―急性喉頭蓋炎で「まず」やるべきこと

所見の整理

・2日前からの嚥下痛：飲み込むときの強い痛みで、咽頭から喉頭にかけての炎症を示す。 ・呼吸困難と喘鳴があり、胸部聴診で肺音は正常：下気道（気管支・肺）ではなく、上気道の狭窄が原因と考えられる。上気道狭窄の喘鳴は吸気時に目立つ（吸気性喘鳴、stridor）。 ・含み声（口の中に物を含んだようなこもった声）だが嗄声はない：声帯より上方の構造（咽頭・喉頭蓋・声門上部）の腫脹を示唆する。声帯そのものに病変があれば嗄声になるため、嗄声がないことは声門上の病変を考える手がかりになる。 ・体温38.5℃：感染性の炎症。 ・糖尿病で内服治療中：易感染性の背景で、重症化しやすい。 ・喉頭内視鏡像：喉頭蓋が発赤し著しく腫れ上がっている。

診断に至るプロセス

嚥下痛を来す疾患には急性咽頭炎、急性扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、咽頭癌などがある。口腔から見える咽頭所見が乏しいのに嚥下痛が強い場合は、喉頭・下咽頭の病変を疑い、内視鏡で観察することが重要である。本例では内視鏡で喉頭蓋の高度な腫脹を認め、発熱・嚥下痛・含み声・吸気性喘鳴という臨床像とあわせて急性喉頭蓋炎と診断する。

設問の考え方

急性喉頭蓋炎は、腫れた喉頭蓋が喉頭の入口をふさぎ、短時間で窒息に至りうる緊急疾患である。本例ではすでに呼吸困難と喘鳴という上気道狭窄の徴候が出ており、「まず行うべき対応」は、原因治療（抗菌薬・ステロイド）よりも先に、窒息を防ぐための気道確保である。

急性喉頭蓋炎の概要

・喉頭蓋を中心とした声門上部の急性細菌感染症で、喉頭蓋の高度な腫脹により上気道閉塞を起こす。 ・起炎菌：かつては小児のインフルエンザ菌b型（Hib）感染が代表であったが、Hibワクチンの普及で小児例は激減し、現在は成人例が中心である。成人ではインフルエンザ菌のほか、レンサ球菌、黄色ブドウ球菌なども原因となる。糖尿病など易感染性の背景は重症化の危険因子である。

症状

・激しい咽頭痛・嚥下痛（口腔から見える咽頭所見に比べて痛みが強いのが特徴）。 ・含み声（hot potato voice）、流涎（唾液を飲み込めない）、発熱。 ・吸気性喘鳴、呼吸困難。重症例では前かがみに座って顎を突き出す姿勢（sniffing position、tripod position）をとり、臥位になれない。

診断

・喉頭ファイバースコープ（内視鏡）で喉頭蓋の発赤・腫脹を直接確認する。 ・頸部側面X線写真では、腫大した喉頭蓋が親指のように見える thumb sign が有名である。 ・小児では舌圧子による咽頭診察や啼泣が急激な気道閉塞を誘発しうるため、不用意な診察は避け、気道確保の準備を整えた上で観察する。

治療

1. 気道の確保：呼吸困難・喘鳴など気道狭窄の徴候があれば最優先。気管挿管が難しい場合は輪状甲状間膜切開や気管切開を行う。 2. 入院のうえで経過観察：気道狭窄の徴候がなくても急変の可能性がある。 3. 抗菌薬の点滴静注：第三世代セフェム系（セフトリアキソンなど）が用いられることが多い。 4. 副腎皮質ステロイドの全身投与：浮腫の軽減を目的とする。 5. 喉頭蓋膿瘍を形成した場合は切開排膿を考慮する。