「死ねない」は「死にたくない」ではない―自殺念慮を尋ねる勇気がすべての出発点

所見の整理

・55歳男性。駅のホームで立ちつくしていたところを保護され、遺書を所持していた。→ 自殺を具体的に準備していた可能性が高い（自殺念慮に加え、遺書という準備行動がある）。 ・2か月前から1日中憂うつで、仕事も手につかない。→ 抑うつ気分が2週間以上ほぼ毎日持続し、社会的・職業的機能が障害されており、うつ病（大うつ病性障害）の抑うつエピソードに合致する。 ・「勇気はないので死ねない」→ 死にたい気持ち自体は否定していない。「死にたいが実行する勇気がない」という意味であり、自殺念慮の存在を裏づける発言である。 ・「迷惑をかけるのが嫌なので1人にして欲しい」→ 自分が周囲の負担になっているという過度に自責的・自罰的な考え方であり、うつ病に典型的な思考である。また、援助を拒み孤立しようとする態度は、それ自体が自殺の危険を高める。

診断と危険度の評価

以上から、自殺念慮を伴ううつ病がまず考えられる。さらに、中高年男性、遺書の所持、自殺の場所となりうる駅ホームでの立ちつくし、援助の拒否など、自殺の危険因子が多く重なっている。患者本人の「死ねない」「1人にして欲しい」という言葉を額面通りに受け取ってはならない。

設問の考え方

問われているのは「まず」行うべき対応である。入院の要否や治療方針は、自殺の危険性がどの程度差し迫っているかによって決まる。したがって最初に必要なのは、受容的・共感的な態度で面接し、自殺念慮の有無と強さ、具体的な計画（方法・場所・時期）や準備の程度、過去の自殺企図歴、焦燥感や衝動性などを直接かつ具体的に確認して、危険度を評価することである。自殺について率直に尋ねても自殺を誘発することはなく、むしろ患者が苦しみを打ち明けるきっかけになるとされている。評価の結果、危険が高ければ入院（本人の同意が得られなければ非自発的入院も含めて）を検討する、という順序になる。

うつ病（大うつ病性障害）の診断の要点

DSM-5では、抑うつ気分または興味・喜びの著しい減退のいずれかを含み、以下の症状のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、苦痛や機能障害をきたす場合に抑うつエピソードとする。 ・抑うつ気分 ・興味・喜びの減退 ・体重・食欲の変化 ・不眠または過眠 ・精神運動焦燥または制止 ・易疲労感・気力の減退 ・無価値感・過剰な罪責感 ・思考力・集中力の低下、決断困難 ・死についての反復思考、自殺念慮、自殺企図

自殺の危険因子

・過去の自殺企図歴（最も強い危険因子） ・精神疾患（うつ病、アルコール使用障害、統合失調症など） ・男性、中高年～高齢 ・具体的な計画・手段の準備、遺書の作成 ・社会的孤立、失職・経済問題、身体疾患 ・焦燥感、衝動性、絶望感

自殺念慮のある患者への対応（TALKの原則）

Tell（心配していることを言葉で伝える）、Ask（自殺について率直に尋ねる）、Listen（傾聴する）、Keep safe（安全を確保する）。危険な手段を遠ざけ、1人にしない、家族など支援者と連携する。

精神保健福祉法による入院形態

・任意入院：本人の同意による入院。 ・医療保護入院：精神保健指定医1名が医療と保護のため入院が必要と判断し、家族等の同意がある場合、本人の同意なしに入院できる（2014年の法改正で保護者制度が廃止され「家族等」の同意となった）。 ・措置入院：自傷他害のおそれがあり、精神保健指定医2名の診察結果が一致した場合に、都道府県知事の権限で行う。 ・緊急措置入院：急を要する場合、指定医1名の診察で72時間まで。 ・応急入院：急を要し家族等の同意が得られない場合、指定医の診察で72時間まで。

抗うつ薬の注意点

効果発現に通常2～4週かかる。投与初期には、意欲が先に回復して自殺を実行に移しやすくなることや、若年者での賦活症候群（不安・焦燥・衝動性の亢進）に注意が必要である。