医療の質を測る「ものさし」―クリニカルインディケーターはPDCAを回すための道具
第107回医師国家試験 H問題 第3問
国試問題にチャレンジ
臨床機能評価指標〈クリニカルインディケーター〉について正しいのはどれか。
- a.5年に一度更新が必要である。
- b.疾患の重症度を示す指標である。
- c.多職種の作業工程を一覧できる。
- d.医療の質の継続的な改善に利用される。
- e.機能検査における精度管理の指標である。
対話形式の解説
ドクター
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クリニカルインディケーター（臨床指標）は、医療機関が提供する医療の質を数値で客観的に評価する「ものさし」であり、測定・比較・改善・再測定というPDCAサイクルを回す継続的質改善（CQI）に用いられます。指標はDonabedianの枠組みに沿って構造・過程・結果の3側面に分類され、アスピリン投与率は過程、手術部位感染率や死亡率は結果の指標にあたります。多職種の作業工程を時間軸で一覧にしたものはクリニカルパス、個々の患者の病状の重さを示すのはAPACHE IIなどの重症度指標、検査値の正確さを保証するのは精度管理、5年の有効期間があるのは病院機能評価の認定であり、いずれも別の概念です。似た用語を役割で区別して理解しておくことは、病院の質改善活動に参加し、チーム医療を担ううえでの土台になります。
解答・解説
正解はdです
本問は、医療の質を評価する方法の一つである臨床機能評価指標（クリニカルインディケーター、clinical indicator。臨床指標、QI: quality indicator ともよばれる）の意味と用途を問う一般問題である。 クリニカルインディケーターとは、病院などの医療機関が提供している医療の質を、数値として客観的に表すための「ものさし」である。たとえば「急性心筋梗塞患者に入院当日にアスピリンが投与された割合」「手術部位感染の発生率」「入院患者の転倒・転落の発生率」「平均在院日数」などが用いられる。 こうした指標を定期的に測定し、目標値や過去の自施設の値、他施設の値と比べることで、どこに改善すべき点があるかが見えるようになる。そのうえで改善策を実施し、再び測定して効果を確かめる、というPDCAサイクル（Plan-Do-Check-Act）を回すことで、医療の質を継続的に高めていく。つまり、指標は測定そのものが目的ではなく、質改善の道具として使われる点が本質である。 選択肢を見るときは、個々の患者の病状を示す指標（重症度スコアなど）、診療の手順書（クリニカルパス）、検査の精度管理、施設認定の更新制度といった、名前や役割の似た別の概念と混同しないことが重要である。
選択肢考察
- ×a. 5年に一度更新が必要である。
誤り。クリニカルインディケーターは各医療機関や団体が目的に応じて選定・測定するものであり、全国一律に決まった指標や「5年ごとに更新しなければならない」といった規定はない。むしろ、測定は月ごと・年ごとなど継続的に繰り返して経時的な変化を追うものである。なお、日本医療機能評価機構が行う病院機能評価の認定には有効期間（5年）があり、これと混同しないよう注意する。
- ×b. 疾患の重症度を示す指標である。
誤り。クリニカルインディケーターは医療機関や診療チームが提供する医療の質を評価するための指標であり、個々の患者の病状の重さを示すものではない。疾患の重症度を示す指標としては、APACHE IIスコア（集中治療患者の重症度評価）やNYHA心機能分類などがあり、これらとは目的が異なる。ただし、施設間で死亡率などの結果指標を比べる際には、患者の重症度の違いを補正（リスク調整）して用いることがある。
- ×c. 多職種の作業工程を一覧できる。
誤り。これはクリニカルパス（クリティカルパス）の説明である。クリニカルパスは、特定の疾患や手術について、入院から退院までに医師・看護師・薬剤師・リハビリテーション職などが行う検査・処置・ケアを時間軸に沿って一覧表にした診療計画書である。クリニカルインディケーターは作業工程の一覧ではなく、実際に行われた診療やその結果を数値化して評価するものである。
- ○d. 医療の質の継続的な改善に利用される。
正しい。クリニカルインディケーターは、医療の質を定量的・客観的に評価し、問題点を見つけて改善につなげるために用いられる。指標を繰り返し測定し、自施設の過去の値や他施設の値、目標値と比べることで改善の効果を確認できる。このようにPDCAサイクルを回して継続的に質を高める取り組みを、継続的質改善（CQI: continuous quality improvement）という。また、指標を公表することで医療の透明性を高め、患者が医療機関を選ぶ際の情報にもなる。
- ×e. 機能検査における精度管理の指標である。
誤り。精度管理とは、臨床検査や生理機能検査（心電図、呼吸機能検査など）の測定値が正確で再現性のあるものかを確認・維持する取り組みであり、管理試料の測定や外部精度管理調査などで行われる。これは検査部門の品質保証であって、医療機関が提供する医療全体の質を表すクリニカルインディケーターとは別の概念である。
医療の質の評価：Donabedianの3つの側面
医療の質は、米国のDonabedianが提唱した枠組みにより、次の3つの側面から評価されることが多い。クリニカルインディケーターもこれらに分類される。 ・構造（structure）: 医療を提供するための体制や資源。例: 医師・看護師の人数や配置、病床数、医療機器の整備状況、専門医の在籍数 ・過程（process）: 実際に行われた診療・ケアの内容。例: 急性心筋梗塞患者への入院早期のアスピリン投与率、手術前の予防的抗菌薬の適切な投与率、糖尿病患者のHbA1c測定率 ・結果（outcome）: 診療によってもたらされた患者の状態。例: 死亡率、再入院率、手術部位感染の発生率、褥瘡の発生率、転倒・転落の発生率、患者満足度
関連する概念の区別
・クリニカルインディケーター: 医療の質を数値化する指標。質改善や他施設との比較に用いる。 ・クリニカルパス: 疾患ごとの標準的な診療計画を多職種で時間軸に沿って示した表。診療の標準化・効率化、チーム医療、患者への説明に役立つ。パスから外れた事例（バリアンス）の分析も質改善に用いられる。 ・病院機能評価: 日本医療機能評価機構が第三者として病院の組織的な運営・診療体制を審査し、基準を満たした病院を認定する制度（認定の有効期間は5年）。 ・精度管理: 検査値の正確さ・再現性を保証する取り組み。
日本での取り組み
国立病院機構、全日本病院協会、日本病院会などの団体が、参加病院の臨床指標を測定・公表する事業を行っている。
POINT
・クリニカルインディケーターは、医療の質を数値で客観的に評価する「ものさし」である。 ・目的は、測定→比較→改善→再測定（PDCAサイクル）による医療の質の継続的な改善である。 ・指標は構造・過程・結果の3つに分類される（Donabedianの枠組み）。 ・多職種の作業工程を一覧にしたものはクリニカルパスであり、混同しない。 ・患者の重症度指標や検査の精度管理とも別概念である。