ショックより先に守るもの―血だらけの口腔が告げる「Aの危機」

所見の整理

乗用車同士の正面衝突で受傷した17歳男子で、高エネルギー外傷である。来院時の所見を生理学的な観点から並べ直すと次のようになる。 ・気道（A）: 口唇の裂創から出血し、その血液が口腔内に流れ込んでいる。しかも意識障害があるため、自力で血液を喀出・嚥下できず、誤嚥や窒息を起こしやすい。 ・呼吸（B）: 呼吸促迫がある。 ・循環（C）: 顔面蒼白、冷汗、頻脈、四肢の冷感・湿潤があり、末梢血管が収縮した状態で、ショックと判断できる。 ・中枢神経（D）: 閉眼しており、痛み刺激でも開眼しない。GCS（Glasgow Coma Scale）の開眼反応はE1で、高度の意識障害がある。 ・その他: 頭部挫創からの軽度の出血、右下腿の明らかな変形（骨折の疑い）がある。後者は解剖学的な異常にあたる。

考え方

外傷の初期診療は、日本ではJATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care: 外傷初期診療ガイドライン）に沿って行う。まずprimary survey（初期評価）で、生命を脅かす生理学的異常を A（Airway: 気道）→ B（Breathing: 呼吸）→ C（Circulation: 循環）→ D（Dysfunction of CNS: 中枢神経障害）→ E（Exposure & Environmental control: 脱衣と体温管理）の順に評価し、A・B・Cに異常を見つけたら、その場で蘇生処置を行ってから次へ進む。個々の損傷の詳しい評価と処置（骨折の固定、軽い創の処置など）は、生理学的な状態が安定した後のsecondary survey（二次評価）で行う。 この順序になっているのは、異常が死に直結するまでの時間が A＜B＜C の順に短いからである。気道が閉塞すると数分で低酸素による心停止や脳障害に至る。気道が開通していなければ、酸素投与も輸液・輸血も効果を発揮しない。 本例はショックも高度だが、到着時にすでに輸液と酸素投与が始まっている。残っている最も緊急度の高い問題は、口腔内に血液がたまり、意識障害のため自力で気道を守れないというAの異常である。したがって、まず口腔内の血液を吸引して気道を開通させることを優先する。さらに、意識障害が高度（GCS合計8点以下が目安）で気道を保持できない場合は、吸引に続いて気管挿管などの確実な気道確保を考慮する。高エネルギー外傷なので頸椎損傷があるものとして扱い、用手的に頸椎を保護しながら処置する。

JATECによる外傷初期診療の流れ

1. primary survey（初期評価）と蘇生: 生理学的異常をABCDEの順に評価し、異常があれば同時に蘇生する。 ・A（気道）: 発声できるか、口腔内の異物・血液・吐物の有無、気道狭窄音などを確認する。処置は、吸引、下顎挙上、エアウェイの挿入、気管挿管、輪状甲状靱帯切開など。頸椎保護を併せて行う。 ・B（呼吸）: 呼吸数、胸郭の動き、呼吸音、SpO2を確認する。緊張性気胸、大量血胸、フレイルチェスト、開放性気胸など、ただちに生命を脅かす胸部外傷を見つけて処置する（胸腔穿刺による脱気、胸腔ドレナージなど）。 ・C（循環）: 皮膚の色調・温度、脈拍、血圧、毛細血管再充満時間（CRT）、外出血を確認する。FAST（focused assessment with sonography for trauma: 外傷時の迅速超音波検査）や胸部・骨盤X線で出血源を検索し、初期輸液の反応に応じて輸血や止血術を行う。 ・D（中枢神経）: GCS、瞳孔、麻痺の有無を確認し、「切迫するD」（GCS 8点以下、GCSが2点以上低下、脳ヘルニア徴候）があれば、確実な気道確保のうえで頭部CTを優先的に考慮する。 ・E（脱衣と体温管理）: 全身を観察し、保温して低体温を防ぐ。 2. secondary survey（二次評価）: 頭から足先まで全身を系統的に診察し、解剖学的損傷を検索する。骨折の固定や創の処置はここで行う。 3. 根本治療・転院搬送

意識障害と気道

意識レベルが低下すると、舌根沈下、咳嗽反射・嚥下反射の低下により、口腔内の血液や吐物を誤嚥しやすくなる。GCSが8点以下の場合は、気道を確保・保護するための気管挿管の適応とされる。

外傷とショック

外傷で見られるショックの大部分は出血性（循環血液量減少性）ショックであるが、緊張性気胸や心タンポナーデによる閉塞性ショック、脊髄損傷による神経原性ショックも鑑別に挙がる。ショックの早期認知には、血圧低下よりも先に現れる皮膚所見（蒼白、冷汗、冷感）、頻脈、CRT延長が有用である。