飲み会のあとの真っ赤な吐血―「吐いて、吐いて、血を吐いた」が示すMallory-Weiss症候群
第107回医師国家試験 G問題 第55問
国試問題にチャレンジ
25歳の男性。吐血を主訴に来院した。友人と酒を飲み，トイレで嘔吐した。最初の吐物は食物残渣であったが，2，3回嘔吐を繰り返すうちに血液を嘔吐した。便器が赤くなるほどの量だったので驚いて受診した。体温36.2℃。脈拍88/分。血圧128/72 mmHg。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。腸雑音は軽度亢進している。直腸指診で異常を認めない。 診断に最も有用な検査はどれか。
- a.腹部CT
- b.腹部血管造影
- c.上部消化管造影
- d.腹部超音波検査
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
飲酒後に嘔吐を繰り返したあとの鮮紅色吐血は、腹腔内圧の急上昇で食道胃接合部付近の粘膜が縦に裂けるMallory-Weiss症候群を第一に考えます。上部消化管出血の診断では、出血源を直接観察して同定でき、静脈瘤や潰瘍などほかの原因も除外し、そのまま内視鏡的止血まで行える上部消化管内視鏡検査が第一選択です。CTや血管造影は穿孔・食道破裂の評価や内視鏡で止血困難な大量出血時に、バリウム造影や腹部超音波は急性出血の診断には不向きと、それぞれの役割を区別しておくことが大切です。嘔吐後に激しい胸痛や皮下気腫、ショックを伴えば全層性のBoerhaave症候群を疑い、CTや水溶性造影剤による食道造影で評価して緊急手術を考えます。バイタルの安定化から緊急内視鏡へという流れは、吐血患者の初期対応の基本として臨床でそのまま役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
25歳の男性が飲酒後に嘔吐を繰り返し、はじめは食物残渣だったが、2、3回目の嘔吐で便器が赤くなるほどの血液を吐いた。体温は正常、脈拍88/分、血圧128/72 mmHgとバイタルサインは安定しており、眼瞼結膜に貧血所見はない。心音・呼吸音に異常はなく、腹部は平坦・軟で圧痛もない。直腸指診でも異常はなく、黒色便（タール便）は認めない。
診断へのプロセス
吐血はTreitz靱帯より口側の上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血を示す。吐物が鮮紅色であることは、胃酸と十分に反応する前の新鮮な出血、すなわち食道～噴門付近からの出血を示唆する（胃酸に触れた血液はヘマチンとなりコーヒー残渣様になる）。 上部消化管出血の主な原因には、消化性潰瘍、食道・胃静脈瘤破裂、Mallory-Weiss症候群、急性胃粘膜病変、胃癌などがある。本例は、飲酒を契機に「嘔吐を繰り返した後に吐血した」という経過が特徴的で、激しい嘔吐による腹腔内圧の急上昇で食道胃接合部付近の粘膜が縦に裂けて出血するMallory-Weiss症候群が最も考えられる。 同じく嘔吐を契機とする特発性食道破裂（Boerhaave症候群）は食道壁全層が裂けるもので、激しい胸痛・背部痛、縦隔気腫・皮下気腫、胸水、ショックなどを伴い重篤となる。本例は心音・呼吸音に異常がなく、全身状態も安定しており否定的である。若年で肝疾患を示唆する所見もなく、食道静脈瘤破裂も考えにくい。腹部所見が乏しいことから、穿孔などの急性腹症も否定的である。
設問の考え方
上部消化管出血では、出血源を直接観察して同定でき、必要ならそのまま止血処置まで行える上部消化管内視鏡検査が第一選択である。Mallory-Weiss症候群の診断は、内視鏡で食道胃接合部付近の縦走する裂創を確認することで確定する。
選択肢考察
- ×a. 腹部CT
病変の主座は食道胃接合部の粘膜にある浅い裂創であり、単純CTでは描出できない。造影CT（ダイナミックCT）は出血量が多い活動性出血では造影剤の血管外漏出として出血部位を示すことがあるが、ある程度の出血速度が必要であり、粘膜裂創そのものの診断や止血処置はできない。CTは食道破裂（縦隔気腫・胸水）や穿孔（腹腔内遊離ガス）が疑われる場合には有用だが、本例のように全身状態が安定したMallory-Weiss症候群疑いで最初に選ぶ検査ではない。
- ×b. 腹部血管造影
血管造影で出血部位を描出するには、造影剤の血管外漏出がとらえられるだけの持続的な出血（おおむね0.5～1 mL/分以上）が必要である。内視鏡で出血源を同定・止血できない大量出血時に、診断と塞栓術（経カテーテル動脈塞栓術）を兼ねて行う侵襲的検査であり、バイタルサインが安定し直腸指診でも下血を認めない本例で行う検査ではない。
- ×c. 上部消化管造影
バリウムを用いた上部消化管造影は、潰瘍や腫瘍の形態、狭窄の評価には用いられるが、Mallory-Weiss症候群の浅い粘膜裂創や出血点を描出することは困難である。また止血処置ができず、胃内にバリウムが残るとその後の内視鏡観察の妨げになる。急性の消化管出血の診断には不向きである。
- ×d. 腹部超音波検査
腹部超音波検査は肝臓・胆道・膵臓・腎臓などの実質臓器や腹水の評価には有用だが、消化管内腔の粘膜病変、特に食道胃接合部の裂創は観察できない。肝硬変や脾腫の有無から静脈瘤出血の可能性を間接的に推測する補助にはなりうるが、本例の出血源の診断には役立たない。
- ○e. 上部消化管内視鏡検査
食道から十二指腸までの粘膜を直接観察でき、Mallory-Weiss症候群に特徴的な食道胃接合部付近の縦走する裂創（多くは胃の小弯側）を確認して確定診断ができる。同時に、静脈瘤破裂や消化性潰瘍などほかの出血源を除外できる。さらに活動性出血や露出血管があれば、クリッピングや薬剤局注などの内視鏡的止血術にそのまま移行できるため、診断と治療の両面で最も有用な検査である。
Mallory-Weiss症候群
・病態：嘔吐や咳などで腹腔内圧が急激に上昇したとき、胃噴門部が食道側へ押し上げられて伸展され、食道胃接合部付近の粘膜～粘膜下層に縦走する裂創が生じて出血する。裂創は胃側の噴門部小弯に多い。 ・誘因：飲酒後の嘔吐が最も多い。そのほか妊娠悪阻、乗り物酔い、内視鏡検査中の嘔吐反射なども原因となる。男性に多い。 ・症状：嘔吐を繰り返した後の鮮紅色の吐血。胸痛は通常軽度か認めない。 ・診断：上部消化管内視鏡検査で裂創を確認する。 ・治療：多くは絶食・輸液と酸分泌抑制薬などの保存的治療で自然止血し、数日で治癒する。内視鏡で活動性出血があればクリッピングなどの内視鏡的止血術を行う。
特発性食道破裂（Boerhaave症候群）との比較
・損傷の深さ：Mallory-Weiss症候群は粘膜～粘膜下層の裂創、Boerhaave症候群は食道壁全層の破裂である。 ・好発部位：Boerhaave症候群は下部食道左壁に多い。 ・症状：Boerhaave症候群では激烈な胸痛・背部痛、呼吸困難、皮下気腫（握雪感）、Hamman徴候（心拍に一致する捻髪音）がみられ、縦隔炎・膿胸からショックに至る。 ・検査：Boerhaave症候群では胸部X線・CTで縦隔気腫、胸水を認め、診断には水溶性造影剤による食道造影が用いられる。 ・治療：Boerhaave症候群は原則として緊急手術を要する。
上部消化管出血の初期対応
まずバイタルサインを確認し、ショックであれば輸液・輸血で循環動態を安定させる。そのうえで緊急上部消化管内視鏡検査を行い、出血源の同定と内視鏡的止血を図る。内視鏡で止血困難な場合には血管造影（塞栓術）や手術を検討する。吐物の色は、鮮紅色なら食道～噴門の新鮮出血や大量出血、コーヒー残渣様なら胃酸に曝露された出血を示唆する。
POINT
・飲酒後に嘔吐を繰り返した後の鮮紅色吐血はMallory-Weiss症候群を考える。 ・裂創は食道胃接合部付近、特に噴門部小弯側に縦走してみられる。 ・上部消化管出血の診断は上部消化管内視鏡検査が第一選択で、出血源の同定と同時に止血処置ができる。 ・激しい胸痛、皮下気腫、呼吸音の異常、ショックを伴えば特発性食道破裂（Boerhaave症候群）を考え、内視鏡ではなくCTや水溶性造影剤による食道造影で評価する。