月経が遅れた女性の腹痛と出血―超音波が「異常なし」でもまず確かめるべきこと

所見の整理

・30歳の既婚女性（性交渉があり、妊娠の可能性がある年齢・背景）。 ・前夜からの軽い下腹部痛と少量の性器出血。 ・最終月経から約7週経過。ただし月経周期は30～60日と不整。 ・経腟超音波検査では子宮・卵巣に異常なし（子宮内に胎嚢は確認されず、付属器腫瘤や多量の腹腔内液体貯留もない）。

考え方

生殖年齢の女性が月経の遅れ、下腹部痛、性器出血を訴えた場合、最初に確認すべきは妊娠の有無である。妊娠していれば、正常妊娠の初期、流産（切迫流産・進行流産など）、異所性妊娠が問題となり、特に異所性妊娠は破裂すれば腹腔内大出血で生命に関わるため、見逃してはならない。 本例では周期が30～60日と幅があるため、最終月経から7週経っていても、排卵が遅かった周期であれば妊娠週数はまだ早く、経腟超音波で胎嚢が見えなくても矛盾しない。周期30日で排卵していれば妊娠6週台（通常は子宮内に胎嚢が見える時期）となる一方、周期60日に近い遅い排卵であれば妊娠が成立していてもごく初期であり、あるいは単に月経が遅れているだけ（これから月経が来る）という可能性もある。 つまり超音波所見だけでは、非妊娠（月経の遅れ・不正出血）、ごく初期の正常妊娠、流産、異所性妊娠のいずれも否定できない。これらを振り分ける出発点が妊娠反応（尿中hCG検査）であり、簡便・迅速・非侵襲的に外来ですぐ結果が得られる。

妊娠反応の結果に応じた方針

・陽性で子宮内に胎嚢がない: ごく初期の子宮内妊娠、完全流産、異所性妊娠を鑑別する。血中hCGの定量値と経腟超音波での胎嚢の有無を合わせて評価し（血中hCGがおおむね1,500～2,000 IU/L以上で子宮内に胎嚢がなければ異所性妊娠を強く疑う）、数日ごとのhCGの推移と超音波を繰り返して経過をみる。 ・陰性: 月経の遅れや排卵障害による不正出血などを考え、必要に応じて基礎体温の記録を指示し、後日再評価する（排卵が遅い周期ではまだ陽性化していない可能性もあるため、月経が来なければ再検する）。 妊娠の有無が不明なまま、組織を採取する検査や薬剤投与、様子見を選ぶことは、妊娠の継続を妨げたり異所性妊娠を見逃したりする危険がある。

生殖年齢女性の急性下腹部痛・不正性器出血

生殖年齢の女性では、月経歴にかかわらず「妊娠の可能性」を最初に確認するのが鉄則である。妊娠の有無によって鑑別疾患が大きく変わり、薬剤投与や放射線検査の可否も左右される。

妊娠初期の主な鑑別

・切迫流産: 子宮内に胎嚢があり、少量の出血や軽い腹痛があるが子宮口は閉じている。 ・進行流産・不全流産・完全流産: 子宮口が開き、妊娠組織が排出されつつある、あるいは排出された状態。 ・異所性妊娠: 受精卵が子宮内膜以外（約9割以上は卵管、特に膨大部）に着床したもの。無月経後の下腹部痛と少量の性器出血が典型で、破裂すると腹腔内出血によりショックとなる。危険因子は骨盤内感染（クラミジアなど）の既往、異所性妊娠の既往、卵管手術の既往、生殖補助医療など。

hCGと経腟超音波の関係

・経腟超音波では、正常妊娠なら妊娠5週前後から子宮内に胎嚢が見え始める。 ・血中hCGがおおむね1,500～2,000 IU/L（discriminatory zone）を超えても子宮内に胎嚢が見えなければ、異所性妊娠や流産を強く疑う。 ・正常な妊娠初期では血中hCGは約48時間ごとにおおよそ倍増する。上昇が乏しい場合は異常妊娠を疑う。

月経周期が不整な場合の妊娠週数

妊娠週数は最終月経の初日を0週0日として数えるが、これは周期28日で14日目に排卵することを前提としている。周期が長い、あるいは不整な女性では排卵が遅れるため、最終月経から数えた週数と実際の妊娠の進行がずれる。その場合は超音波での胎児計測（頭殿長など）で週数を補正する。