チューブで抜けるのは「肺の外」だけ―胸腔ドレナージの適応を見極める

正解はa, c, eです

選択肢考察

1. ○a.  膿胸

   膿胸は胸腔内に膿が貯留した状態である。多くは肺炎に続発し、細菌感染が胸腔へ広がることで生じる（肺炎随伴性胸水が感染・化膿したもの）。治療は抗菌薬の投与と、胸腔ドレナージによる排膿が基本である。肺炎随伴性胸水でも、胸水のpHが7.2未満、糖が低い、グラム染色や培養で細菌が陽性、といった所見があればドレナージの適応となる。膿の粘稠度が高い場合や隔壁（フィブリンの仕切り）を形成して多房化している場合は、ドレナージだけでは排膿が不十分になりやすい。そのときは線維素溶解薬の胸腔内注入や、胸腔鏡下の掻爬（そうは）術が検討される。

2. ×b.  肺気腫

   肺気腫は、喫煙などによって終末細気管支より末梢の肺胞壁が破壊され、気腔が異常に拡大した状態である。慢性閉塞性肺疾患（COPD）の主な病型である。病変は肺の内部にあり、胸腔に空気が漏れているわけではない。そのため胸腔ドレナージの対象にはならない。治療の中心は禁煙、気管支拡張薬の吸入、呼吸リハビリテーション、在宅酸素療法などである。なお、肺気腫の患者に気胸（続発性気胸）が合併した場合は、胸腔ドレナージが必要になる。また、巨大な気腫性嚢胞（ブラ）は胸部X線で気胸と見誤りやすい。誤ってブラにドレーンを刺すと新たな空気漏れを作る危険があるため、CTで両者を区別することが重要である。

3. ○c.  血気胸

   血気胸は、胸腔内に空気と血液の両方が貯留した状態である。胸部外傷（肋骨骨折による肺や肋間動脈の損傷など）で起こることが多い。自然気胸の際に、肺尖部の癒着が裂けて血管が切れることで生じることもある。空気も血液も胸腔にたまっているため、胸腔ドレナージで両者を排出し、肺を再膨張させる。血液を排出するには太めのドレーンを用いる。ドレナージは排液の量と速さを観察して出血の勢いを評価する手段にもなる。挿入時の出血量が多い場合や、その後も一定量以上の出血が持続する場合は、開胸または胸腔鏡による止血術を検討する。

4. ×d.  肺水腫

   肺水腫は、肺の間質や肺胞内に水分が過剰に漏れ出した状態である。原因は、左心不全などによる肺毛細血管圧の上昇（心原性）と、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）などによる血管透過性の亢進（非心原性）に大別される。水分は肺実質の中にあり胸腔にはないため、胸腔ドレナージでは除去できない。治療は原因となる病態への対処である。心原性であれば酸素投与、非侵襲的陽圧換気（NPPV）、利尿薬や血管拡張薬による前負荷・後負荷の軽減などを行う。心不全ではしばしば胸水も伴うが、呼吸を圧迫するほど大量でなければ心不全の治療で改善する。

5. ○e.  乳び胸

   乳び胸は、胸管などのリンパ管が損傷・閉塞し、脂肪を多く含むリンパ液（乳び）が胸腔内に漏れ出した状態である。原因には、食道癌手術などの胸部手術や外傷による胸管損傷、悪性リンパ腫などの腫瘍による胸管の閉塞・浸潤がある。胸水は乳白色で、トリグリセリドが高値（110 mg/dL以上が目安）となり、カイロミクロンを含む。呼吸を障害する量であれば、胸腔ドレナージで排液して肺を再膨張させる。同時に絶食と中心静脈栄養、または中鎖脂肪酸（MCT）を用いた食事療法でリンパ流量を減らす。オクトレオチド（ソマトスタチンアナログ）が用いられることもある。それでも漏出が続く場合は胸管結紮術などを検討する。