分娩前なのに頭が下りてこない―児頭の「固定」を阻むメカニズム

正解はa, cです

選択肢考察

1. ○a.  狭骨盤

   正しい。狭骨盤は骨盤の内腔、とくに骨盤入口の前後径（産科的真結合線。一般に9.5 cm未満で狭骨盤とする）が狭い状態である。骨盤入口が狭いと児頭が入口にはまり込めず、分娩が近づいても浮動したままとなり固定しない。狭骨盤に限らず、巨大児や児頭の異常（水頭症など）によって児頭と骨盤の大きさが釣り合わない状態を児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion：CPD）といい、固定しないことがその手がかりとなる。CPDが疑われる場合は、骨盤X線計測（Guthmann法・Martius法）やMRIによる骨盤計測、超音波による児頭大横径の測定で評価し、経腟分娩が難しいと判断されれば帝王切開の適応となる。

2. ×b.  過長臍帯

   誤り。臍帯の長さは通常50〜60 cm程度で、極端に長いもの（一般に70 cm以上）を過長臍帯という。臍帯が長くても児の下降は制限されないため、児頭の固定を妨げる原因にはならない。過長臍帯では、臍帯巻絡（頸部などに臍帯が巻きつくこと）、臍帯真結節、臍帯下垂・臍帯脱出などが起こりやすく、胎児機能不全の原因となりうる点が問題となる。一方、臍帯が極端に短い過短臍帯（一般に25 cm未満とされる）では、臍帯に引っ張られて児の下降が妨げられるため、固定不全や分娩停止の原因となりうる。過長と過短を取り違えないことが大切である。

3. ○c.  頸部筋腫

   正しい。子宮頸部や子宮下部に発生した筋腫は、児頭と骨盤入口の間に位置して産道の入口部をふさぐ形になるため、児頭が骨盤入口に下りてこられず固定が妨げられる。このように産道を物理的に閉塞する腫瘤を「前置腫瘍」とよぶことがあり、頸部筋腫のほか、Douglas窩（子宮直腸窩）にはまり込んだ卵巣腫瘍も同じ機序で固定を妨げる。前置腫瘍は児頭の固定不全のほか、胎位異常（骨盤位・横位など）や分娩停止の原因ともなり、経腟分娩が困難な場合は帝王切開の適応となる。子宮体部の筋層内・漿膜下筋腫では、位置によっては固定に大きな影響を与えないこともある点で、頸部筋腫とは区別して考える。

4. ×d.  前置血管

   誤り。前置血管は、卵膜付着（臍帯が胎盤ではなく卵膜に付着する状態）や分葉胎盤などのために、胎盤や臍帯に守られていない胎児血管が卵膜上を走り、内子宮口付近を横切っている状態である。血管自体は細く、児頭の下降を物理的に妨げることはないため、固定を妨げる原因にはならない。前置血管で問題となるのは、破水時などに血管が破綻して胎児血が失われ、短時間で胎児が失血死に至る危険があることと、下降した児頭による血管の圧迫で胎児機能不全が起こりうることである。妊娠中に経腟超音波（カラードプラ法）で診断された場合は、破水や陣痛発来前に予定帝王切開を行う。なお、胎盤そのものが内子宮口を覆う前置胎盤は、児頭の下降を妨げて固定不全の原因となるので、前置血管と混同しないよう注意する。

5. ×e.  羊水過少症

   誤り。羊水過少症は羊水量が異常に少ない状態で、超音波検査では羊水ポケット（最大羊水深度）2 cm未満、または羊水インデックス（AFI）5 cm未満が目安となる。羊水が少なければ子宮内で児が自由に動く余地が少ないため、児頭が浮動しやすくなるわけではなく、固定を妨げる原因にはならない。羊水過少症では臍帯圧迫による胎児機能不全、胎児の肺低形成、四肢の変形などが問題となり、原因として破水、胎児の腎・尿路異常（腎無形成など）、胎盤機能不全などを考える。反対に羊水過多症では、子宮内の児の可動性が大きくなるため児頭が骨盤入口に落ち着かず、固定しにくくなる。