肋骨の「下」には血管が走る―胸部解剖の基本が手技と画像を支える

正解はb, dです

選択肢考察

1. ×a.  ブラは肺底部に好発する。

   誤り。ブラ（bulla、気腫性嚢胞）は肺胞壁が壊れて隣の肺胞と融合し、肺実質内にできた異常な含気腔である。好発部位は肺尖部から上葉であり、肺底部ではない。立位では肺尖部ほど胸腔内圧が陰圧になりやすく、肺胞が引き伸ばされて大きな機械的ストレスがかかることが一因と考えられている。ブラや、臓側胸膜内にできるブレブが破れると自然気胸を起こすため、やせ型で長身の若年男性の自然気胸では肺尖部の嚢胞が原因となることが多い。なお、α1-アンチトリプシン欠乏症による肺気腫は下葉優位（汎小葉性）に生じることが知られているが、これはブラ全般の好発部位とは別の話である。

2. ○b.  横隔膜は最大の呼吸筋である。

   正しい。横隔膜はドーム状の骨格筋で、胸腔と腹腔を隔てている。収縮するとドームが平らになって下降し、胸腔の上下径が広がって胸腔内圧が下がり、空気が肺へ流入する。安静時の吸気では換気量の大部分（おおむね2/3〜3/4程度とされる）を横隔膜が担っており、面積・仕事量ともに最大の吸気筋である。支配神経は頸神経C3〜C5に由来する横隔神経で、「C3、4、5が横隔膜を生かす」と覚えられる。このため高位頸髄損傷（C3以上）では自発呼吸が保てなくなる。外肋間筋も吸気を補助し、努力呼吸時には胸鎖乳突筋や斜角筋などの呼吸補助筋も動員される。安静時の呼気は主に肺と胸郭の弾性による受動的な過程である。

3. ×c.  迷走神経は肺門前方を走行する。

   誤り。迷走神経は肺門の後方を下行する。左右の迷走神経は、気管の外側から肺根（肺門部）の後ろを通り、食道の周りに食道神経叢をつくりながら下行し、横隔膜の食道裂孔を通って腹腔に入る。一方、肺門の前方を通るのは横隔神経である。横隔神経は心膜の外側面に沿って肺根の前を下行し、横隔膜に達する。「横隔神経は肺門の前、迷走神経は肺門の後ろ」と対にして覚えるとよい。なお、左迷走神経から分かれた左反回神経は大動脈弓の下をくぐって上行するため、大動脈弓部の病変や左肺門部の肺癌、縦隔リンパ節転移で障害されて嗄声を起こしやすい。

4. ○d.  肋間動静脈は肋骨下縁を走行する。

   正しい。肋骨の下縁の内側には肋骨溝という浅い溝があり、ここに肋間静脈・肋間動脈・肋間神経が上から順に並んで走行する（上からVein、Artery、NerveでVANと覚える）。このため胸腔穿刺や胸腔ドレーン挿入では、血管や神経の損傷を避ける目的で、肋骨の上縁（下位肋骨のすぐ上）に沿って針やチューブを進めるのが原則である。肋骨下縁に近い位置で穿刺すると肋間動脈を損傷して血胸を起こす危険がある。また、大動脈縮窄症で肋間動脈が側副血行路として拡張・蛇行すると、胸部X線写真で肋骨下縁の侵食像（rib notching）がみられるのも、この位置関係による。

5. ×e.  縦隔は壁側胸膜と臓側胸膜との間である。

   誤り。壁側胸膜と臓側胸膜の間のすき間は胸膜腔（胸腔）であり、健常時は少量の胸水（胸膜液）で満たされ、呼吸時に肺と胸壁が滑らかに動くための潤滑を担っている。気胸では空気が、胸水貯留では液体がこの胸膜腔にたまる。縦隔は、左右の肺（胸膜腔）に挟まれた胸郭中央部の区画であり、両側から縦隔胸膜（壁側胸膜の一部）に覆われている。上方は胸郭上口、下方は横隔膜、前方は胸骨、後方は胸椎で境される。縦隔には心臓・大血管・気管・食道・胸腺・リンパ節・神経など、肺以外の胸部臓器の多くが含まれる。