「痛い」は早く、「痩せる」は遅い―時間軸で見抜くコンパートメント症候群

区画症候群（コンパートメント症候群）とは、骨・筋膜・骨間膜に囲まれた閉鎖空間（区画、コンパートメント）の内圧が上昇し、その中の筋肉や神経への血流が障害される病態である。下腿（前方・外側・浅後方・深後方の4区画）や前腕に好発し、骨折（特に脛骨骨幹部骨折）、打撲・挫滅、長時間の圧迫、きついギプス固定、血行再建後の再灌流などが原因となる。 病態の流れは次のとおりである。外傷による出血や浮腫で区画内の容積が増える→伸びにくい筋膜に囲まれているため内圧が上昇する→静脈がつぶれて静脈還流が滞り、さらに浮腫が増える→毛細血管の灌流圧が低下して筋・神経が虚血に陥る、という悪循環が起こる。虚血が数時間続くと筋壊死・神経障害が不可逆となり、放置すればVolkmann拘縮（前腕）などの後遺症や、横紋筋融解による高K血症・急性腎障害を生じうる。 したがって急性期には、区画内圧上昇そのものと、それによる虚血・神経圧迫の症候（強い疼痛、他動伸展時痛、知覚異常・錯感覚、皮膚の緊満・腫脹・光沢）が現れる。一方、萎縮は組織が長期間かけて痩せ細る変化であり、数時間単位で進行する急性期の症候とはならない。「急性期の症候でないもの」を選ぶ本問では、この時間軸の違いに気づくことが鍵となる。

5P・6P

急性の阻血を疑う古典的な症候として、pain（疼痛）、paresthesia（知覚異常）、pallor（蒼白）、pulselessness（脈拍消失）、paralysis（麻痺）の5Pがあり、poikilothermia（冷感・変温）を加えて6Pともいう。ただし区画症候群では、区画内圧は動脈圧（収縮期血圧）ほどには上がらないことが多く、末梢の脈拍は触知できることが多い。脈拍消失・蒼白・麻痺は進行した段階の所見であり、これらの出現を待っていては手遅れになる。早期診断の手がかりは、不釣り合いに強い疼痛、他動伸展時痛、知覚異常、区画の緊満である。

治療

きついギプスや包帯は直ちに除去・切割する。患肢を心臓より高く挙上しすぎると灌流圧がさらに下がるため、心臓の高さ程度に保つ。改善しなければ、緊急の筋膜切開（減張切開）で区画を開放して減圧する。発症から6〜8時間程度を過ぎると筋・神経の不可逆的障害が生じやすいとされ、時間との勝負である。

後遺症

治療が遅れると筋が壊死・線維化して拘縮を残す。前腕屈筋群で起これば Volkmann拘縮（手指の屈曲拘縮）となり、下腿では尖足や鷲爪趾変形などを残す。また、広範な筋壊死は横紋筋融解症によるミオグロビン尿、高K血症、急性腎障害を招く。