「止まれない一歩」をどう支えるか―進行期Parkinson病の歩行リハビリテーション

所見の整理

・10年前に右手の静止時振戦で発症したParkinson病で、内服治療を続けているが徐々に進行している。 ・Parkinson病の主要症状がそろっている：静止時振戦、筋強剛（特に右上肢で中等度＝発症側優位の左右差）、仮面様顔貌、小声で早口の構音障害、姿勢反射障害。 ・起立は自力で可能だが、姿勢反射障害があり、押されたり歩き出したりすると前方へ止まれずに突っ込んでしまう突進現象がみられる。主訴は歩行障害である。 ・眼球運動は正常、認知障害なし、感覚障害なし、Romberg徴候陰性、腱反射正常：進行性核上性麻痺（垂直性眼球運動障害）、Lewy小体型認知症、脊髄・末梢神経障害、脳血管障害による錐体路障害など、他の原因や合併を示唆する所見はない。体重も保たれ、全身状態は良好である。

病期の評価

姿勢反射障害が出現している一方で自力で起立できることから、Hoehn-Yahr重症度分類でおおむねⅢ度（Ⅳ度に近づきつつある段階）と考えられる。この段階では転倒のリスクが急に高まり、歩行や移動の障害が日常生活上の大きな問題となる。

設問の考え方

リハビリテーションは、患者が現在最も困っている障害（本例では歩行障害）と、その背景にある機能障害（姿勢反射障害・突進現象・すくみ足など）に焦点を当てて選択する。Parkinson病では運動の開始や自動的なリズム形成が障害されるが、視覚や聴覚などの外からの手がかり（外的キュー）を利用すると運動が改善しやすいという特徴がある。これを利用した歩行訓練は、歩幅や歩行速度を改善し、転倒予防にもつながるため、本例で最も有用である。

Parkinson病の概要

中脳黒質のドパミン神経細胞が変性・脱落し、線条体のドパミンが不足することで生じる進行性の神経変性疾患である。神経細胞内にαシヌクレインを主成分とするLewy小体がみられる。 ・運動症状：静止時振戦、筋強剛（歯車様・鉛管様）、無動・寡動、姿勢反射障害。発症初期は左右差があることが多い。 ・その他の運動症状：仮面様顔貌、小声・単調・早口の構音障害、小字症、前傾姿勢、小刻み歩行、すくみ足、加速歩行、突進現象 ・非運動症状：便秘、起立性低血圧、嗅覚低下、うつ、レム睡眠行動障害、認知機能障害など

Hoehn-Yahr重症度分類

・Ⅰ度：症状は一側のみ ・Ⅱ度：両側に症状があるが、姿勢反射障害はない ・Ⅲ度：姿勢反射障害がみられる。活動はある程度制限されるが、日常生活は自立している ・Ⅳ度：高度の障害がある。起立・歩行はなんとか介助なしで可能だが、日常生活の多くで介助を要する ・Ⅴ度：介助なしでは車椅子またはベッド上の生活 姿勢反射障害の出現（Ⅲ度）が、転倒リスクや生活機能の面で大きな節目となる。なお、わが国の指定難病の医療費助成は、原則としてHoehn-Yahr Ⅲ度以上かつ生活機能障害度2度以上が対象である。

Parkinson病のリハビリテーション

薬物療法と並ぶ治療の柱であり、病期に応じて内容を組み立てる。 ・早期：運動習慣の確立、全身の筋力・体力維持、ストレッチ・関節可動域訓練 ・中期（姿勢反射障害が出現）：外的キューを用いた歩行訓練、バランス訓練、転倒予防、方向転換の練習、住環境の整備 ・進行期：移乗動作の訓練、拘縮予防、介護者への指導、嚥下訓練 ・構音障害や嚥下障害：言語聴覚療法（大声での発声訓練など） 外的キューの例として、床の横線（視覚）、メトロノームや声かけ（聴覚）、「いち、に」と自分で号令をかけるなどがある。L字型の杖の横棒をまたぐ方法もすくみ足対策として知られる。

促通訓練が向く病態との対比

促通訓練は、脳卒中などによる錐体路障害で生じる運動麻痺の回復を促す手技である。Parkinson病は錐体外路（大脳基底核）の障害で、麻痺はなく腱反射も正常であり、本例の神経所見もこれに合致する。