メスが入った瞬間に跳ね上がる血圧―全身麻酔に「足りないもの」を見抜く

状況の整理

開腹胃切除術の全身麻酔中で、使用されている薬剤は次の3つである。 ・プロポフォール：静脈麻酔薬（鎮静・催眠作用） ・セボフルラン：吸入麻酔薬（鎮静・催眠作用） ・ロクロニウム：非脱分極性筋弛緩薬（不動化） いずれも意識を消失させる、あるいは筋を弛緩させる薬剤であり、手術侵襲による痛み刺激を抑える十分な鎮痛作用をもつ薬剤（オピオイドなど）が含まれていない。

何が起きているか

皮膚切開という強い侵害刺激をきっかけに血圧上昇と頻脈が生じている。これは侵害刺激に対して交感神経系が反応した状態（ストレス反応）であり、鎮痛が不十分であることを示す典型的なサインである。筋弛緩薬が投与されているため体動としては現れず、循環動態の変化として現れている。 一方、膀胱温36.5℃と体温上昇はなく、SpO2 99％で低酸素血症もない。したがって、頻脈・高血圧をきたしうる他の原因のうち、悪性高熱症（急激な体温上昇、呼気終末二酸化炭素分圧の上昇、筋硬直などを伴う）や低酸素・高二酸化炭素血症は考えにくい。

設問の考え方

原因が「痛み（侵害刺激）」である以上、対処は鎮痛の追加である。選択肢の中で強力な鎮痛作用をもつのはオピオイドのフェンタニルだけである。降圧薬やβ遮断薬で血圧・脈拍の数値だけを下げても、侵害刺激への反応そのものは抑えられず、根本的な対処にならない。全身麻酔は「鎮静（意識消失）」「鎮痛」「筋弛緩」「有害反射の抑制」の要素から成り立っており、それぞれを適切な薬剤でまかなうという考え方（バランス麻酔）を理解しておくことが重要である。

全身麻酔の構成要素とバランス麻酔

全身麻酔は、次の要素をそろえることで成り立つ。 ・鎮静（意識消失・健忘）：プロポフォール、セボフルラン、デスフルランなど ・鎮痛：フェンタニル、レミフェンタニル、モルヒネなどのオピオイド、硬膜外麻酔や末梢神経ブロックなどの区域麻酔 ・筋弛緩（不動化）：ロクロニウムなど ・有害反射の抑制：侵害刺激による循環変動や自律神経反射を抑えること 一つの薬剤ですべてを満たそうとすると大量投与が必要となり副作用が増えるため、複数の薬剤を組み合わせて各要素をまかなう「バランス麻酔」が現在の主流である。プロポフォールはほとんど鎮痛作用をもたず、吸入麻酔薬も臨床濃度での鎮痛作用は限られるため、手術侵襲に対してはオピオイドなどの鎮痛手段を併用する。

術中の鎮痛不足のサイン

筋弛緩薬使用下では患者は体動で痛みを訴えられない。皮膚切開、腹膜・内臓の操作などの侵害刺激のタイミングに一致した血圧上昇、頻脈、発汗、流涙、瞳孔散大などが鎮痛不足を示唆する。

術中に用いられる主なオピオイド

・フェンタニル：効力はモルヒネの約50〜100倍。単回静注でも持続投与でも用いる。 ・レミフェンタニル：血中・組織中の非特異的エステラーゼで速やかに分解される超短時間作用型。持続静注で用い、投与量を増減して鎮痛の深さを細かく調節できる。現在の全身麻酔では、これを持続投与し、侵害刺激が強い場面では投与速度を上げる方法が広く行われている。 ・主な副作用：呼吸抑制、徐脈、筋硬直（急速大量投与時）、悪心・嘔吐など。

術中の頻脈・高血圧の主な鑑別

・鎮痛不足・浅麻酔 ・低酸素血症、高二酸化炭素血症 ・悪性高熱症（体温上昇、呼気終末CO2上昇、筋強直） ・甲状腺クリーゼ、褐色細胞腫の腫瘍操作など ・循環血液量減少（頻脈が先行し、血圧は低下傾向） 刺激との時間的関係、体温、呼気終末CO2、SpO2などを確認して見分ける。