黄疸の患者さんで「便の色」を聞く理由―灰白色便が語る閉塞性黄疸
第107回医師国家試験 E問題 第49問
国試問題にチャレンジ
65歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。1か月前に全身倦怠感が出現し，徐々に増悪した。2週前に知人に皮膚の黄染を指摘された。既往歴に特記すべきことはない。体温36.6℃。眼球結膜に黄染を認める。血液所見：赤血球374万，Hb 12.0 g/dL，Ht 36％，白血球7,700，血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，尿素窒素7 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，総ビリルビン12.8 mg/dL，直接ビリルビン9.6 mg/dL，AST 140 IU/L，ALT 283 IU/L，LD 210 IU/L（基準176～353），ALP 1,970 IU/L（基準115～359），γ-GTP 399 IU/L（基準8～50）。CRP 0.4 mg/dL。 認められる可能性が最も高いのはどれか。
- a.脾腫
- b.肝腫大
- c.黄色腫
- d.灰白色便
- e.くも状血管腫
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
直接ビリルビン優位の黄疸で、AST・ALTよりもALP・γ-GTPの上昇が目立つときは胆汁うっ滞性黄疸を考え、高齢者で腹痛や発熱を伴わずに進行する場合は膵頭部癌・胆管癌・乳頭部癌などによる閉塞性黄疸をまず疑います。胆道が閉塞すると直接ビリルビンが腸管に届かず、便の色のもとであるステルコビリンが作られないため灰白色便となり、尿はビリルビン陽性の褐色尿、尿ウロビリノゲンは減少します。脾腫やくも状血管腫は肝硬変を示す所見、黄色腫は長期の高コレステロール血症の所見であり、短期間の閉塞性黄疸の典型的な所見ではありません。閉塞性黄疸では瘙痒感や脂溶性ビタミンの吸収障害、ビタミンK欠乏によるプロトロンビン時間延長にも注意し、腹部超音波で胆管拡張を確認して原因検索を進めます。ビリルビン代謝の流れを理解しておけば、黄疸の分類から便や尿の色の変化まで一貫して説明でき、問診や身体診察で何を確かめるべきかが見えてきます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・65歳女性。1か月の経過で全身倦怠感が徐々に悪化し、2週前から皮膚黄染に気付かれている。発熱はなく、CRP 0.4 mg/dLと炎症反応はごく軽度である。 ・眼球結膜黄染があり、総ビリルビン12.8 mg/dLのうち直接（抱合型）ビリルビンが9.6 mg/dLと約75%を占める。すなわち直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症である。 ・ALP 1,970 IU/L（基準上限の約5.5倍）、γ-GTP 399 IU/L（基準上限の約8倍）と胆道系酵素が著明に上昇している。一方、AST 140 IU/L、ALT 283 IU/Lの上昇は中等度にとどまる。 ・貧血はごく軽度（Hb 12.0 g/dL）で、LDは基準範囲内、血小板も19万と保たれている。アルブミン3.5 g/dLも大きな低下はない。
診断へのプロセス
黄疸は、ビリルビン代謝のどの段階が障害されたかで大きく3つに分けて考える。 ①肝前性（溶血など）：間接ビリルビン優位、LD上昇、貧血を伴う。本例は直接ビリルビン優位でLD正常、貧血も軽度であり否定的である。 ②肝細胞性（急性肝炎など）：直接ビリルビン優位だが、AST・ALTの上昇が胆道系酵素より目立つ。本例は逆に胆道系酵素の上昇が優位である。 ③胆汁うっ滞性（肝内胆汁うっ滞・肝外胆道閉塞）：直接ビリルビン優位で、ALP・γ-GTPが著明に上昇する。本例はこのパターンに当てはまる。 胆汁うっ滞性のうち、肝内胆汁うっ滞（原発性胆汁性胆管炎〈PBC〉、薬剤性など）と肝外胆道の閉塞（閉塞性黄疸）とは、腹部超音波やCTで胆管拡張があるかどうかで区別する。本問では画像の提示はないが、高齢者に腹痛や発熱を伴わずに黄疸が1か月程度で進行し、ビリルビン12.8 mg/dLと高度であることから、膵頭部癌・胆管癌・乳頭部癌などの悪性腫瘍による閉塞性黄疸（いわゆる無痛性黄疸）をまず疑う。PBCであれば中年女性で皮膚瘙痒感が先行し、抗ミトコンドリア抗体陽性やIgM高値がみられるが、そうした情報はない。また胆石による閉塞であれば右季肋部痛や発熱（急性胆管炎）を伴いやすく、本例とは合わない。
設問の考え方
閉塞性黄疸で最も典型的に現れる所見を選ぶ問題である。胆道が閉塞すると、抱合型ビリルビンが胆汁として腸管に排出されなくなる。その結果、腸内でビリルビンから作られる便の色素（ステルコビリン）が減少して便が白っぽくなり、同時に血中にあふれた抱合型ビリルビンが尿中に出て尿が濃い褐色になる。この「灰白色便」が、黄疸の原因が胆汁の流出障害にあることを直接示す所見である。
選択肢考察
- ×a. 脾腫
脾腫は、門脈圧亢進症（肝硬変など）で脾臓にうっ血が生じる場合や、溶血性貧血で赤血球の破壊が脾臓で亢進する場合、血液疾患・感染症などでみられる。本例は血小板19万と正常で脾機能亢進を示唆する所見がなく、貧血・LD上昇もないため溶血も考えにくい。短期間の胆道閉塞では門脈圧亢進も起こらないので、脾腫の可能性は低い。
- ×b. 肝腫大
肝腫大は急性肝炎、脂肪肝、右心不全によるうっ血肝、肝腫瘍などでみられる。胆汁うっ滞でも肝臓がやや腫れることはあるが、閉塞性黄疸を特徴づける所見ではなく、本例ではAST・ALTの上昇も胆道系酵素に比べて軽く、肝実質の炎症を強く示唆する所見はない。閉塞性黄疸でより特徴的なのは、胆嚢管合流部より下流（十二指腸側）の閉塞で胆嚢が無痛性に腫大して触れるCourvoisier（クールボアジェ）徴候であり、肝腫大ではない。「最も可能性の高い所見」としては灰白色便に劣る。
- ×c. 黄色腫
黄色腫は脂質を取り込んだ泡沫細胞が皮膚や腱に沈着したもので、家族性高コレステロール血症などの脂質異常症で生じる。胆汁うっ滞が長期間続くと高コレステロール血症をきたし、原発性胆汁性胆管炎（PBC）などでは眼瞼黄色腫がみられることがある。しかし、黄色腫の形成には長期の高コレステロール血症が必要であり、発症1か月程度の閉塞性黄疸で認められる可能性は低い。
- ○d. 灰白色便
胆道が閉塞すると、肝臓で抱合された直接ビリルビンが胆汁とともに十二指腸へ流れ出なくなる。通常、腸内に排出されたビリルビンは腸内細菌によってウロビリノゲンに変わり、さらにその一部が酸化されたステルコビリンが便の茶褐色の由来となる。この経路が断たれるため、便は色を失って灰白色（粘土色）になる。本例は直接ビリルビン優位で胆道系酵素が著明に上昇した閉塞性黄疸と考えられ、灰白色便を認める可能性が最も高い。あわせて、腸管でのウロビリノゲン生成が減るため尿ウロビリノゲンは減少〜陰性となり、水溶性の直接ビリルビンが尿中に排泄されて尿ビリルビン陽性・褐色尿となる。
- ×e. くも状血管腫
くも状血管腫は、中心の細動脈から放射状に細い血管が広がる皮膚所見で、主に前胸部・顔面・上肢など上大静脈の灌流域にみられる。肝硬変で肝臓によるエストロゲンの代謝（不活化）が低下し、相対的なエストロゲン過剰状態になることで生じ、手掌紅斑や女性化乳房と同じ機序である。本例はアルブミンや血小板が保たれており肝硬変を示唆する所見はなく、短期間の胆道閉塞で生じる所見ではない。
ビリルビン代謝と黄疸の分類
老化赤血球のヘモグロビンが分解されてできた間接（非抱合型）ビリルビンは、アルブミンと結合して肝臓へ運ばれ、肝細胞でグルクロン酸抱合を受けて直接（抱合型）ビリルビンとなり胆汁中へ排泄される。腸管に出たビリルビンは腸内細菌によりウロビリノゲンとなり、大部分は便中へ（ステルコビリンとして便の色のもと）、一部は再吸収されて腸肝循環し、その一部が尿中へ出る。 ・溶血性黄疸：間接ビリルビン優位。LD上昇、網赤血球増加、ハプトグロビン低下。尿ビリルビン陰性、尿ウロビリノゲン増加。 ・肝細胞性黄疸：直接ビリルビン優位のことが多い。AST・ALTの上昇が主体。 ・胆汁うっ滞性黄疸（肝内胆汁うっ滞・閉塞性黄疸）：直接ビリルビン優位。ALP・γ-GTPの上昇が主体。尿ビリルビン陽性、尿ウロビリノゲン減少〜陰性、灰白色便。
閉塞性黄疸で起こること
・灰白色便、褐色尿（ビリルビン尿） ・皮膚瘙痒感：血中に胆汁酸などがうっ滞することが関与すると考えられている。 ・脂肪吸収障害：胆汁酸が腸管に届かないため脂肪の乳化・吸収が障害され、脂肪便や脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の吸収不良が生じる。ビタミンK欠乏では凝固因子（II、VII、IX、X）の産生が低下し、プロトロンビン時間が延長する。ビタミンKの非経口投与で改善する点が、肝細胞障害による凝固能低下との鑑別に役立つ。 ・Courvoisier徴候：三管合流部より下流（膵頭部癌、下部胆管癌、乳頭部癌など）の閉塞で、腫大した胆嚢を無痛性に触知する。 ・長期化すると高コレステロール血症、黄色腫、胆汁性肝硬変に進展しうる。
閉塞性黄疸の原因と検査
良性では総胆管結石、悪性では膵頭部癌、胆管癌、胆嚢癌、乳頭部癌などが代表的である。高齢者の腹痛を伴わない進行性の黄疸は悪性腫瘍を強く疑う。まず腹部超音波で肝内・肝外胆管の拡張の有無と閉塞部位を確認し、CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）などで原因を精査する。必要に応じて内視鏡的あるいは経皮経肝的に胆道ドレナージを行う。
POINT
・直接ビリルビン優位の黄疸で、AST・ALTよりALP・γ-GTPの上昇が目立つときは胆汁うっ滞性（閉塞性）黄疸を考える。 ・閉塞性黄疸では胆汁が腸管に届かず灰白色便となり、尿は直接ビリルビンにより褐色になる（尿ビリルビン陽性、尿ウロビリノゲン減少）。 ・高齢者の無痛性黄疸では膵頭部癌・胆管癌・乳頭部癌などの悪性腫瘍を疑い、まず腹部超音波で胆管拡張を確認する。 ・脾腫・くも状血管腫は肝硬変（門脈圧亢進・エストロゲン過剰）、黄色腫は長期の高コレステロール血症の所見であり、短期間の閉塞性黄疸の所見としては典型的でない。