挙児希望と網膜症―「まず何をするか」で試される2型糖尿病の治療戦略

所見の整理

・32歳女性、挙児希望があり、現在は妊娠していない。 ・18歳で糖尿病と診断され、約14年間治療されずに経過している。 ・身長154 cm、体重62 kgからBMI（体格指数：体重kg÷身長mの2乗）を計算すると62÷(1.54×1.54)≒26.1であり、日本の基準（BMI 25以上）で肥満に当たる。 ・血清インスリンは基準範囲内で内因性インスリン分泌は保たれており、抗GAD抗体（グルタミン酸脱炭酸酵素に対する自己抗体で、1型糖尿病の膵島自己免疫の指標）は陰性である。尿ケトン体も陰性である。 ・随時血糖208 mg/dL、HbA1c 7.8％と高血糖が持続している。 ・尿中アルブミンは8.6 mg/gCrで正常範囲であり、腎症は明らかでない（腎症第1期相当）。 ・眼底に点状出血があり、糖尿病網膜症（点状出血のみであれば単純網膜症に相当）を合併している。

診断

肥満を伴い、自己抗体陰性でインスリン分泌が保たれ、ケトーシスもないことから、2型糖尿病と考えられる。合併症としては糖尿病網膜症がある。

治療方針の考え方

本問では「挙児希望」「網膜症の存在」「肥満」「インスリン分泌が保たれ高度の代謝失調がない」という4点を組み合わせて考える。 1) 挙児希望：妊娠成立前後の器官形成期（受精後およそ妊娠4〜10週頃）に高血糖があると、先天奇形や流産のリスクが上がる。そのため妊娠は血糖を十分に整えてから計画的に行う（計画妊娠）。一方、経口血糖降下薬は妊娠中の安全性が確立していない、あるいは添付文書上妊婦に禁忌とされているため、妊娠を希望する女性に新たに導入するのは避ける。薬物療法が必要になった場合はインスリンが原則である。 2) 網膜症の存在：長期間高血糖が続いた患者で血糖を急激に下げると、網膜症が一時的に悪化することがある（early worsening）。また妊娠そのものも網膜症を進行させうる。したがって、血糖は緩やかに改善させる必要があり、並行して眼科での評価と、必要なら妊娠前の光凝固治療を行う。 3) 肥満：肥満はインスリン抵抗性の原因であり、食事療法（適正なエネルギー摂取）と運動療法で体重を減らすことにより血糖改善が期待できる。 4) 高度の代謝失調がない：ケトン体陰性で随時血糖も200 mg/dL台にとどまっており、直ちにインスリンを要するような状態（ケトーシス、著しい高血糖など）ではない。 以上から、未治療の2型糖尿病に対する基本であり、妊娠を希望する女性にも安全で、血糖を急激には下げない食事療法（運動療法を併用）を「まず」開始するのが適切である。食事・運動療法で目標に達しない場合には、経口薬ではなくインスリン療法を追加する。

糖尿病と妊娠

・妊娠前から糖尿病がある女性が妊娠すると、器官形成期の高血糖による先天奇形や流産、妊娠中の巨大児、羊水過多、妊娠高血圧症候群、新生児低血糖などのリスクが高まる。 ・このため、血糖コントロールが整うまで避妊し、目標に達してから妊娠する計画妊娠が重要である。妊娠前の目標としてはHbA1c 7.0％未満（可能であれば6.5％未満）が目安とされる。 ・妊娠前に網膜症・腎症を評価しておく。増殖網膜症や増殖前網膜症があれば、妊娠前に光凝固治療などで安定させておく。

妊娠中・妊娠希望時の薬物療法

・経口血糖降下薬やGLP-1受容体作動薬は妊娠中の安全性が確立していないため用いず、インスリン療法を行うのが原則である。 ・経口薬で治療中の女性が妊娠を希望した場合は、妊娠前にインスリンへ切り替える。 ・インスリンでは、超速効型（リスプロ、アスパルト）や中間型、持効型の一部（デテミルなど）の使用経験が蓄積されている。持効型インスリン グラルギンは、かつては妊娠中の使用を控えるよう指導されていたが、その後の知見の蓄積により、現在は妊娠中も使用されることが多い。

急激な血糖改善と網膜症

・長期間高血糖が続いた患者（特に網膜症をすでに合併する例）で血糖を急速に改善させると、網膜症が一過性に悪化することがある（early worsening）。 ・網膜症のある患者では、眼科と連携して網膜症の状態を確認しながら、血糖を段階的に改善させる。

糖尿病網膜症の病期（改変Davis分類）

・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑など。 ・増殖前網膜症：軟性白斑、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常など。網膜の虚血を示す。 ・増殖網膜症：新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剝離など。

1型と2型の鑑別の目安

・1型：抗GAD抗体などの膵島関連自己抗体が陽性、インスリン分泌が低下または枯渇し、ケトーシスを起こしやすい。 ・2型：自己抗体陰性、肥満やインスリン抵抗性を伴うことが多く、インスリン分泌はある程度保たれる。