エコーのプローブが引き金に―検査中の高血圧発作が教える褐色細胞腫

所見の整理

・57歳女性。3年前から糖尿病がある。耐糖能異常は二次性糖尿病の可能性も念頭に置く所見である。 ・腹部超音波検査の最中に、突然の激しい頭痛と動悸が出現した。プローブで腹部を圧迫したことが発作の引き金になったと考えられる。 ・脈拍120/分の頻脈、血圧240/160 mmHgの著しい高血圧、著明な発汗、四肢末梢の冷感を伴う。

病態の解釈

頭痛・動悸・発汗は褐色細胞腫の古典的三徴であり、発作性の著明な高血圧と頻脈を伴っている。いずれもカテコラミン（ノルアドレナリン、アドレナリン）の急激な放出で説明できる。α1受容体刺激で末梢血管が強く収縮するため血圧が上がり手足が冷たくなり、β1受容体刺激で心拍数が増加する。カテコラミンはインスリン分泌を抑え、肝での糖新生・グリコーゲン分解を促すため、持続すると高血糖・糖尿病をきたす。本例の糖尿病もこれで説明しうる。

画像と診断

症状が落ち着いてから撮影した腹部造影CTでは、左副腎の部位に左腎に接する大きな腫瘤を認め、内部は不均一に造影される。肝臓や膵臓に明らかな腫瘤はない。腹部圧迫で誘発された発作性高血圧と副腎腫瘤から、褐色細胞腫と診断できる。

考え方

鑑別の要点は「発作性にカテコラミン過剰症状を起こす疾患はどれか」である。腎細胞癌・肝細胞癌は通常このような発作を起こさず、インスリノーマの発作は低血糖症状、原発性アルドステロン症は持続性高血圧と低カリウム血症が中心で、いずれも本例の臨床像に合わない。なお、造影剤の投与は褐色細胞腫の発作を誘発するおそれがあるとされてきたため、症状が安定した後に施行した旨が問題文に記されている。

褐色細胞腫の概要

副腎髄質のクロム親和性細胞から発生するカテコラミン産生腫瘍である。副腎外の交感神経節などから発生するものはパラガングリオーマと呼び、両者をまとめて褐色細胞腫・パラガングリオーマ（PPGL）と扱う。かつては「10％病（両側性・副腎外・悪性・家族性がそれぞれ約10％）」と言われたが、現在では遺伝子変異を伴う例が30％以上にのぼり、すべての腫瘍が転移の可能性をもつとされ、WHO分類でも悪性・良性を区別しない考え方に変わっている。

症状

・古典的三徴：頭痛、動悸、発汗 ・高血圧（持続型・発作型・持続型に発作が加わる型）、頻脈、起立性低血圧 ・高血糖（耐糖能異常）、代謝亢進による体重減少、蒼白、四肢冷感 ・発作の誘因：腹部の圧迫・触診、排便、体位変換、麻酔や手術、一部の薬剤（β遮断薬の単独投与、メトクロプラミド、グルカゴンなど）

検査

・血中カテコラミン、24時間尿中カテコラミン、尿中・血中メタネフリン、ノルメタネフリン（遊離メタネフリン分画の測定は感度が高い） ・局在診断：CT、MRI（T2強調像で高信号）、123I-MIBGシンチグラフィ（副腎外病変・転移の検索にも有用） ・かつて行われたグルカゴン負荷試験などの誘発試験は、危険な発作を起こすため現在は推奨されない。 ・造影剤：ヨード造影剤が発作を誘発するおそれがあるとして従来は原則禁忌とされていた。現在は非イオン性造影剤は比較的安全と考えられているが、慎重に判断し、必要に応じα遮断薬を準備して行う。

治療

・根治療法は腫瘍の外科的切除である。術前にα1遮断薬（ドキサゾシンなど）で十分に血圧を管理し、循環血漿量を補う。頻脈が残る場合はα遮断を行った後にβ遮断薬を追加する（β遮断薬を先に使うと、β2受容体を介した血管拡張が失われてα作用が優位となり、高血圧クリーゼを起こすため禁忌）。 ・高血圧クリーゼにはフェントラミン（α遮断薬）の静注を用いる。

遺伝性疾患との関連

多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2、RET遺伝子）、von Hippel-Lindau病（VHL遺伝子）、神経線維腫症1型（NF1）、コハク酸脱水素酵素（SDH）遺伝子変異などで発生しやすい。