車のドアで打っただけなのに―前縦隔腫瘍の穿破を画像の「前後比較」で見抜く
第107回医師国家試験 D問題 第28問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1か月前にがん検診で胸部異常陰影を指摘された。精査したところ手術が必要と診断され，本日外来で手術説明を受け翌週手術が予定された。しかし帰宅途中に車のドアで胸を打ったときに急に右胸痛が出現し再度来院した。再来院時胸痛は右胸部全体にみられ体位と関係しない。喫煙は20本/日を12年間。意識は清明。身長158 cm，体重60 kg。体温37.1℃。脈拍76/分，整。血圧120/74 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めないが，呼吸音は右側が減弱している。血液所見：赤血球354万，Hb 11.1 g/dL，Ht 33％，白血球14,700，血小板15万。CRP 0.1 mg/dL。心電図で異常を認めない。手術説明時の胸部エックス線写真（A）及び胸部造影CT（B），胸痛で再来院した際の胸部エックス線写真（C）及び胸部単純CT（D）を別に示す。 胸痛の原因として考えられるのはどれか。
- a.縦隔腫瘍の穿破
- b.大動脈瘤破裂
- c.肺血栓塞栓症
- d.急性肺炎
- e.無気肺
対話形式の解説
ドクター
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前縦隔腫瘍をもつ患者が軽い胸部打撲を契機に急な胸痛を訴え、画像で腫瘍の大きさは変わらないまま右胸腔に新たな液体貯留が出現した場合、腫瘍が破綻して出血や内容物が胸腔へ漏れ出た縦隔腫瘍の穿破を考えます。大動脈瘤破裂は既存の造影CTで瘤がなく循環動態も安定していること、肺血栓塞栓症は頻呼吸・頻脈・低酸素を欠くこと、急性肺炎は発熱やCRP上昇・浸潤影がないことから否定でき、液体に圧迫された肺の受動無気肺は二次的変化にすぎません。前縦隔には胸腺腫、奇形腫、悪性リンパ腫、胸骨後甲状腺腫が多く、特に成熟奇形腫は胸腔・心膜腔・気管支への穿破が知られています。穿破による血胸では貧血の進行やドレナージ排液量を見ながら手術の必要性を判断します。画像問題で「前後比較により新たに出現した所見」を探す姿勢は、救急外来での読影にもそのまま生きる重要な技能です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・患者：52歳の男性。がん検診で胸部異常陰影を指摘され、精査の結果、手術予定となっていた。 ・発症状況：帰宅途中に車のドアで胸を打った直後から、急に右胸痛が出現した。痛みは右胸部全体に広がり、体位とは関係しない。 ・バイタルサイン：脈拍76/分、血圧120/74 mmHgで、ショックの徴候はない。SpO2は酸素2 L/分投与下で98％。頸静脈怒張はなく、心音にも異常はない。 ・身体所見：右側の呼吸音が減弱している。→ 右胸腔に液体（胸水・血液）や空気が貯留している、あるいは肺の含気が失われていることを示唆する。 ・血液検査：Hb 11.1 g/dLと軽度の貧血、白血球14,700と増加。CRP 0.1 mg/dLで炎症反応はない。受傷直後の白血球増加はストレス反応（カテコールアミンによる辺縁プールからの動員など）でも説明でき、感染症を示すものではない。 ・心電図：異常なし。
画像所見
・手術説明時の胸部エックス線写真（A）：右第2弓（右房）に重なる位置に、右側に大きく張り出す境界明瞭な腫瘤影がある。肺と腫瘤の境界がなめらかで、肺外病変（縦隔由来）を思わせる。 ・手術説明時の胸部造影CT（B）：前縦隔（胸骨の背側、心・大血管の前方）に、内部が不均一に造影される大きな腫瘤があり、上行大動脈・上大静脈などを圧排している。前縦隔腫瘍である。胸水はない。 ・再来院時の胸部エックス線写真（C）：右肺野全体の透過性が低下し、腫瘤影の輪郭も不明瞭になっている。右胸腔に大量の液体が貯留した所見である。 ・再来院時の胸部単純CT（D）：前縦隔腫瘍の大きさは大きく変わらないが、右胸腔背側に新たに液体貯留が出現しており、隣接する肺は圧排されている。大動脈に瘤や周囲の血腫はみられない。
診断へのプロセス
前縦隔腫瘍をもつ患者が、胸部の打撲を契機に急に右胸痛を訴え、右胸腔に新たな液体貯留が出現した。胸部外傷としては軽微であり、正常な胸壁・肺がこの程度の打撲で大量の胸腔内液体貯留を起こすことは考えにくい。したがって、もともと存在した前縦隔腫瘍が外力で破綻し、内容物や出血が胸腔内へ漏れ出た（穿破した）と考えるのが最も自然である。貯留液は腫瘍からの出血による血胸、あるいは腫瘍内容物（奇形腫であれば脂質・皮脂成分や消化酵素など）による化学的胸膜炎を伴う胸水と考えられ、胸痛の原因となる。軽度の貧血も腫瘍からの出血と矛盾しない。
設問の考え方
手術前後の2組の画像を比較し、「何が新たに出現したか（右胸腔の液体貯留）」と「何が変わっていないか（腫瘍の存在、大動脈の形態、肺実質）」を読み取ることがポイントである。
選択肢考察
- ○a. 縦隔腫瘍の穿破
打撲の前には存在しなかった右胸腔の液体貯留が、打撲直後の胸痛とともに出現しており、前縦隔腫瘍が外力で破綻し、出血や内容物が胸腔へ流出したと考えられる。前縦隔の大きな腫瘍としては胸腺腫や奇形腫（胚細胞腫瘍）などが考えられ、特に奇形腫は内部に嚢胞成分をもち、外傷や自然経過で胸腔・心膜腔・肺・気管支へ穿破することが知られている。循環動態は安定しているが、血胸が増量して貧血が進行する場合には、緊急の胸腔ドレナージや手術が必要になる。
- ×b. 大動脈瘤破裂
手術説明時の造影CTに大動脈瘤はなく、再来院時のCTでも大動脈の拡張や周囲の血腫はみられない。また、大動脈瘤が破裂して胸腔内に大量出血すれば、頻脈・血圧低下などの出血性ショックをきたすのが普通であるが、本例は脈拍76/分、血圧120/74 mmHgと安定している。車のドアで胸を打った程度の軽い外力で大動脈が損傷することも考えにくい。
- ×c. 肺血栓塞栓症
肺血栓塞栓症は、主に下肢深部静脈の血栓が肺動脈に詰まる疾患で、突然の呼吸困難・胸痛・頻呼吸・頻脈・低酸素血症を呈する。本例は呼吸数16/分、脈拍76/分で、酸素2 L/分でSpO2 98％と酸素化も保たれている。打撲を契機とした発症や、新たに出現した大量の胸腔内液体貯留も本症では説明できない。診断には造影CT（CT肺動脈造影）が必要であり、単純CTに写る所見とも合致しない。
- ×d. 急性肺炎
急性肺炎であれば発熱、咳嗽・喀痰、CRP上昇などを伴い、画像では肺実質内に浸潤影がみられるはずである。本例は打撲直後の急激な発症で、CRPは0.1 mg/dLと正常であり、CTでみられる主な新規所見は肺実質ではなく胸腔の液体貯留である。なお、肺炎で胸痛が生じるのは炎症が胸膜に及んだ場合である。
- ×e. 無気肺
無気肺は気道の閉塞や外からの圧迫によって肺胞の含気が失われた状態である。本例のCTでは、胸腔内に貯留した液体により隣接する肺が圧迫されている像はみられるが、これは液体貯留の結果として生じた二次的な変化（受動無気肺）であり、胸痛の原因ではない。無気肺そのものは通常痛みを伴わず、打撲を契機として突然の胸痛と大量の胸腔内液体貯留が生じたことも説明できない。
縦隔の区分と好発腫瘍
・前縦隔：胸腺腫（最多）、胸腺癌、胚細胞腫瘍（奇形腫、セミノーマ、非セミノーマ性胚細胞腫瘍）、悪性リンパ腫、胸腺嚢胞、胸骨後甲状腺腫。いわゆる「4つのT」（thymoma、teratoma、terrible lymphoma、thyroid）として覚える。 ・中縦隔：気管支原性嚢胞、心膜嚢胞、悪性リンパ腫、リンパ節腫大（サルコイドーシスなど）。 ・後縦隔：神経原性腫瘍（神経鞘腫、神経線維腫、神経節細胞腫など）。
胸腺腫
成人の前縦隔腫瘍で最も多い。重症筋無力症（胸腺腫患者の約3割に合併）、赤芽球癆、低γグロブリン血症などを合併しうる。治療の基本は外科的切除である。
成熟奇形腫
前縦隔の胚細胞腫瘍で最も多い良性腫瘍で、若年成人に多い。三胚葉成分（皮膚・毛髪・脂肪・歯・骨など）を含み、CTで脂肪・石灰化・嚢胞成分が混在する不均一な腫瘤として描出される。腫瘍内に膵組織を含むことがあり、消化酵素によって自壊し、胸腔・心膜腔・肺・気管支へ穿破することがある（気管支への穿破では毛髪を喀出する「毛髪喀出」が知られる）。穿破すると胸痛、胸水・血胸、心タンポナーデ、肺炎などを起こす。治療は外科的切除である。
血胸の考え方
胸腔内に血液が貯留した状態で、外傷、腫瘍、大動脈疾患、抗凝固療法などが原因となる。胸腔ドレナージで排液し、初回排液量が多い（目安1,000〜1,500 mL以上）場合や、持続的な出血（目安200 mL/時以上が数時間続く）がある場合には、緊急開胸手術を考慮する。
POINT
・前縦隔腫瘍の代表：胸腺腫、奇形腫などの胚細胞腫瘍、悪性リンパ腫、胸骨後甲状腺腫。 ・奇形腫は脂肪・石灰化・嚢胞が混在する不均一な腫瘤で、胸腔・心膜腔・気管支へ穿破しうる。 ・既知の縦隔腫瘍＋軽微な外傷後の急な胸痛＋新たな胸腔内液体貯留 → 腫瘍の穿破（血胸・胸水）を考える。 ・大動脈瘤破裂ならショックを伴うのが普通であり、既存画像での瘤の有無を確認する。 ・画像問題では前後の比較で「新たに出現した所見」を探す。