塗抹陽性なのに結核じゃない？―IGRA陰性と中葉の気管支拡張が示す肺MAC症

所見の整理

・患者背景：53歳の女性。身長150 cm、体重37 kgでBMIは約16.4と痩せ型である。 ・経過：半年前からの咳嗽・喀痰、2週前からの血痰。発熱はない。毎年の健康診断で胸部エックス線写真の異常を指摘されていたが、変化がなく放置されていた。つまり、数年単位でゆっくり進む（あるいはほとんど変化しない）慢性の気道疾患である。 ・バイタルサイン：体温・脈拍・血圧・呼吸数・SpO2 96％はいずれもほぼ正常で、全身状態は安定している。 ・身体所見：右前胸部にcoarse crackles（水泡音。気道内の分泌物を反映する粗い断続性ラ音）。右前胸部は右中葉の投影部位にあたる。 ・喀痰検査：Ziehl-Neelsen染色（抗酸菌を赤く染める染色法）でGaffky 3号。Gaffky号数は塗抹標本中の抗酸菌量の旧来の表記法で、3号は「1視野に平均1個」程度に相当し、現在の記載法では2+に当たる。すなわち喀痰中に抗酸菌がはっきり存在する。 ・血液検査：軽度の貧血（Hb 12.1 g/dL）、CRP 1.0 mg/dLと炎症反応は軽度。白血球数は正常である。 ・IGRA（interferon-gamma release assay。結核菌に特異的な抗原で末梢血リンパ球を刺激し、放出されるインターフェロンγを測定する検査）が陰性。 ・画像：胸部エックス線写真で気管支拡張所見があり、1年前と変化がない。胸部CT（肺野条件）では右中葉を中心に気管支拡張と、その周囲の小粒状影・分岐状影（tree-in-bud appearance）がみられる。

診断へのプロセス

1. 喀痰塗抹で抗酸菌が陽性である。抗酸菌には結核菌群と非結核性抗酸菌（NTM：nontuberculous mycobacteria）があり、塗抹の所見だけでは両者を区別できない。 2. IGRAに用いる抗原（ESAT-6、CFP-10）は結核菌群に存在し、BCGや大部分のNTM（MAC：Mycobacterium avium complexなど）には存在しない。したがってIGRA陰性は結核感染の可能性を大きく下げる。なお、IGRAの感度は90％前後であり単独で結核を完全に否定するものではないが、本例では臨床像と合わせて結核は考えにくい。 3. 中高年のやせ型女性に、長年ほとんど変化しない右中葉（や左舌区）の気管支拡張と小粒状影がみられるのは、MAC症に代表される肺NTM症の「結節・気管支拡張型（nodular/bronchiectatic form）」の典型像である。 4. 以上から、最も考えられるのは非結核性抗酸菌症である。

設問の考え方

「抗酸菌塗抹陽性なのに結核らしくない」という情報の組み合わせ（IGRA陰性、緩徐な経過、中葉・舌区の気管支拡張、中高年女性）から、NTM症へたどり着くことが求められている。なお、確定診断には同定検査（培養・核酸増幅法）と診断基準の充足が必要であり、塗抹とIGRAだけで「確定」するわけではない点に注意する。

肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）の概要

・原因菌：日本ではMAC（M. aviumとM. intracellulare）が約9割を占め、次いでM. kansasii、M. abscessus complexなどが多い。土壌や水系（浴室、シャワーヘッドなど）に広く存在する環境常在菌で、ヒトからヒトへの感染は原則として起こらない。したがって結核と異なり隔離は不要である。 ・疫学：近年増加しており、罹患率は結核を上回ると推定されている。 ・病型： 　①結節・気管支拡張型：中高年のやせ型女性に多く、右中葉・左舌区に好発する。気管支拡張と小葉中心性粒状影（tree-in-bud）、小結節が特徴。緩徐に進行する。 　②線維空洞型：喫煙歴のある中高年男性や、COPD・陳旧性肺結核など既存肺疾患のある人に多く、上葉に空洞を形成し、結核に類似する。 ・症状：咳嗽、喀痰、血痰・喀血、進行例では体重減少、微熱など。無症状で健診で発見されることも多い。

診断基準（日本結核・非結核性抗酸菌症学会／日本呼吸器学会の基準の要点）

臨床的基準（画像上の結節性陰影・小結節性陰影や分枝状陰影の散布・均等性陰影・空洞性陰影・気管支または細気管支拡張所見のいずれかを示し、他疾患が除外できる）と、細菌学的基準（2回以上の異なった喀痰検体で培養陽性、1回以上の気管支洗浄液で培養陽性、または肺生検で抗酸菌症に合致する組織所見と培養陽性など）の両方を満たすことで診断する。1回の喀痰培養陽性だけでは、環境菌の混入の可能性があるため診断できない。 補助診断として、血清抗GPL（glycopeptidolipid）コア IgA抗体がMAC症の診断に有用である。

IGRAとNTM

IGRAの抗原ESAT-6・CFP-10は結核菌群のほか、一部のNTM（M. kansasii、M. marinum、M. szulgaiなど）にも存在するため、これらでは陽性になりうる。MACには存在しないので、MAC症ではIGRAは通常陰性である。

治療

MAC症の標準治療は、クラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）＋リファンピシン＋エタンブトールの3剤併用で、重症例ではアミノグリコシド（ストレプトマイシンやアミカシン）を加える。難治例ではアミカシンリポソーム吸入が用いられる。治療期間は菌陰性化後少なくとも1年以上と長期にわたり、再発も多い。マクロライド単剤投与は耐性化を招くため禁忌である。限局病変では外科切除も検討される。