すべては滑膜から始まる―関節リウマチの「火元」を見極める

テーマ

関節リウマチ（RA：rheumatoid arthritis）の病態の出発点を問う問題である。

考え方

関節リウマチは、自己免疫の異常を背景に関節の内面を覆う滑膜に慢性炎症（滑膜炎）が起こる疾患である。滑膜にはTリンパ球・Bリンパ球・マクロファージなどの炎症細胞が浸潤し、滑膜細胞が増殖して絨毛状に肥厚する。この増殖した炎症性の滑膜組織をパンヌス（pannus）と呼ぶ。パンヌスは炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-6など）やタンパク分解酵素（マトリックスメタロプロテアーゼ〈MMP〉など）を産生し、また破骨細胞を活性化することで、隣接する軟骨・骨を侵食して関節破壊を引き起こす。さらに炎症は腱・腱鞘や靱帯にも及び、関節の変形や不安定性を生じる。 つまり「滑膜炎が始まりで、軟骨・骨・腱・靱帯の障害はそこから二次的に広がった結果」という順序を押さえれば正解できる。

関節リウマチの概要

・30〜50歳代の女性に多く、男女比はおよそ1：3〜4である。 ・手の関節（中手指節〈MCP〉関節、近位指節間〈PIP〉関節）、手関節、足趾の関節などに、左右対称性の多発関節炎を起こす。遠位指節間（DIP）関節は侵されにくい（変形性関節症やHeberden結節、乾癬性関節炎との鑑別点）。 ・朝のこわばり（1時間以上続くことが多い）が特徴である。

病態の流れ

滑膜炎（炎症細胞浸潤・滑膜細胞増殖）→パンヌス形成→軟骨破壊（関節裂隙狭小化）→骨びらん・骨破壊→関節変形・強直。関節破壊は発症早期、特に最初の1〜2年で急速に進むため、早期診断・早期治療が重要である。

主な検査

・血清：リウマトイド因子（RF）、抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体。特異度が高く、早期診断や予後予測に有用）、CRP・赤沈（炎症の指標）、MMP-3（滑膜炎の活動性を反映）。 ・画像：単純X線（傍関節性骨萎縮、関節裂隙狭小化、骨びらん）、関節超音波・MRI（早期の滑膜炎・骨髄浮腫の検出）。 ・分類基準：2010年ACR/EULAR分類基準（罹患関節の数と分布、血清学、急性期反応物質、罹病期間6週以上の有無を点数化し、6点以上でRAと分類）。

特徴的な変形

尺側偏位、スワンネック変形、ボタン穴変形、外反母趾など。頸椎では環軸関節亜脱臼に注意する。

治療

メトトレキサートが第一選択の抗リウマチ薬（csDMARD）であり、効果不十分なら生物学的製剤（TNF阻害薬、IL-6受容体抗体、T細胞共刺激阻害薬など）やJAK阻害薬を用いる。目標は臨床的寛解（treat to target）である。