介護の調整より、まず命を救え―在宅で寝たきりの高齢者に起きた重症肺炎と病診連携

所見の整理

・背景：79歳女性。7年前の脳梗塞の後遺症で終日臥床（寝たきり）、排泄・清拭・食事すべてに全介助を要する要介護4。無床診療所（入院ベッドをもたない診療所）の医師による在宅診療を受けている。介護者は高齢の夫のみ（いわゆる老老介護）。本人は認知症がなく意思表示が可能で、夫の介護負担を気にかけている。 ・現症：昨夜からの発熱（38.2℃）。血圧88/52 mmHgと低下、呼吸数24/分と頻呼吸、SpO2 88％（室内気）と低酸素血症がある。口腔内・皮膚の乾燥は脱水を示す。右胸部でcoarse crackles（水泡音）とrhonchi（いびき様音）を聴取する。

診断・重症度の評価

発熱と右胸部の副雑音から肺炎がまず考えられる。脳梗塞後で寝たきり・食事全介助の高齢者であり、嚥下機能の低下を背景とした誤嚥性肺炎の可能性が高い（右主気管支は左より太く急峻に分岐するため、誤嚥物は右肺に入りやすい）。 重症度は次のように評価できる。 ・A-DROP（日本呼吸器学会の市中肺炎重症度分類）：Age（女性75歳以上）、Dehydration（本例では口腔・皮膚乾燥から脱水が疑われる。本来の基準はBUN 21 mg/dL以上または脱水あり）、Respiration（SpO2 90％以下）、Orientation（意識障害）、Pressure（収縮期血圧90 mmHg以下）の5項目のうち、少なくともA・R・Pの3項目、脱水を含めれば4項目を満たし、重症（3項目）〜超重症（4項目以上）に相当する。重症以上は入院治療、超重症ではICU管理も考慮される。 ・qSOFA（quick SOFA）：呼吸数22/分以上、収縮期血圧100 mmHg以下の2項目を満たし（意識は清明）、感染症に伴う臓器障害、すなわち敗血症を疑うべき状態である。血圧低下が進めば敗血症性ショックへ移行しうる。 つまり本例は、酸素投与、静脈路確保と輸液、注射用抗菌薬による治療、血液検査・胸部画像検査・培養検査、そして24時間のモニタリングが必要な重症肺炎である。

設問の考え方

在宅医療・介護に関する選択肢が並ぶが、まず優先すべきは「今この患者に必要な医療が何か」である。生命に関わる急性疾患が起きている以上、介護体制の調整は後回しにして、入院治療が可能な病院へ速やかに紹介・搬送する必要がある。主治医は無床診療所の医師であり自院に入院させることはできないため、地域のかかりつけ医を支援し、紹介患者の受け入れや救急医療を担う地域医療支援病院への紹介が最も適切となる。加えて、介護者は高齢の夫一人であり、在宅で点滴や酸素投与を継続して集中的に管理することは現実的でない点も、入院を選ぶ理由となる。本人は意識清明で意思決定能力があるため、病状と入院の必要性を説明し、同意を得たうえで紹介するのが原則である。

地域医療支援病院と特定機能病院

・地域医療支援病院：医療法に基づき都道府県知事が承認する病院。原則200床以上で、紹介患者への医療提供（一定以上の紹介率・逆紹介率）、地域の医療従事者が利用できるよう病床・医療機器を共同利用に供すること、救急医療の提供、地域の医療従事者への研修などの役割をもつ。かかりつけ医を後方から支える病院と理解するとよい。 ・特定機能病院：医療法に基づき厚生労働大臣が承認する病院。原則400床以上で、高度な医療の提供・開発・研修を担う（大学病院本院など）。

在宅医療と病診連携

在宅療養中の患者に急性増悪が起こった場合、在宅で対応可能か、入院が必要かを判断するのは主治医の重要な役割である。入院が必要なときは、患者・家族の意向を確認しながら、後方支援病院（地域医療支援病院や在宅療養支援病院など）へ速やかに紹介する。在宅療養支援診療所は24時間の往診・連絡体制をとるが、無床の場合は入院先を確保する連携体制が不可欠である。治療後は退院支援・退院前カンファレンスを通じて在宅へ戻るための介護体制を再調整する。

介護保険の主なサービス

・居宅サービス：訪問介護、訪問看護、通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション、短期入所（ショートステイ）など。 ・施設サービス：介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護医療院。 ・ケアプランは介護支援専門員が利用者・家族と相談して作成する。

高齢者の誤嚥性肺炎

脳血管障害の後遺症、寝たきり、口腔衛生不良などが危険因子である。不顕性誤嚥（むせを伴わない誤嚥）が多く、嫌気性菌を含む口腔内常在菌が関与する。仰臥位では下葉背側（S6、S10）に、右肺に生じやすい。予防には口腔ケアや食事時の姿勢調整、嚥下リハビリテーションが重要である。