その処置は原因を解決するか―横位・骨盤位・肩甲難産から学ぶ分娩トラブルの正しい対応

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  横位 ―― 帝王切開

   横位とは、胎児の縦軸が母体の縦軸とほぼ直角に交わる胎位である。先進部が肩甲や上肢となり、児頭も骨盤も産道に入れないため、生存児の経腟分娩は原則として不可能である。したがって分娩時に横位であれば帝王切開の適応となる。陣痛が来たまま放置すると、破水で羊水が流れ出て子宮壁が児に密着し、肩が骨盤入口に押し込まれた遷延横位（嵌入横位）となる。さらに過強陣痛・臍帯脱出・上肢脱出を起こし、最終的には子宮破裂や胎児死亡に至る。そのため、陣痛発来前や破水前に予定帝王切開を行うのが望ましい。

2. ×b.  骨盤位 ―― 吸引分娩

   吸引分娩は児頭にカップを密着させ、陰圧で牽引する方法であり、頭位でしか行えない。骨盤位では先進部が殿部や足で、カップを安全かつ確実に装着できないため適応にならない。骨盤位を経腟分娩で急いで娩出させるときは骨盤位牽出術（上肢の解出や、Mauriceau法などによる後続児頭の娩出）を行う。後続児頭の娩出が難しい場合に限り鉗子（Piper鉗子など）を用いることがある。なお現在は、骨盤位の多くが帝王切開で分娩されている。

3. ×c.  肩甲難産 ―― 鉗子分娩

   肩甲難産は、児頭が娩出された後に前在肩甲が恥骨結合に引っかかり、肩が出てこない状態である。児頭はすでに外に出ているので、児頭をはさんで牽引する鉗子分娩の適応はない。無理に児頭を引くと腕神経叢麻痺（Erb麻痺など）や鎖骨骨折の原因になる。対応は、応援を呼んだうえで、McRoberts法（母体の両大腿を腹部へ強く屈曲させて恥骨結合の角度を変える）と恥骨上部圧迫（前在肩甲を押し下げ、回旋させる）をまず行う。それで出なければ、Woods法やRubin法などの回旋手技、後在上肢の娩出を順に試みる。手技の操作空間を確保するため会陰切開を加えることはある。

4. ×d.  低在横定位 ―― 会陰切開

   低在横定位は、児頭が骨盤底近くまで下降しているのに、矢状縫合が骨盤の横径に一致したまま（第2回旋が起こらないまま）止まって分娩が停止した状態である。停止の原因は児頭の回旋の異常にあり、出口の軟産道が狭いことではない。そのため会陰切開で会陰を広げても回旋は起こらず、児は娩出されない。対応としては、条件が合えば用手回旋、あるいは鉗子や吸引で回旋させつつ牽引する方法をとる。経腟分娩が難しければ帝王切開を選ぶ。

5. ×e.  不正軸進入 ―― 陣痛促進

   不正軸進入（asynclitism）は、児頭の矢状縫合が骨盤軸から前方または後方にずれたまま骨盤に入る状態である。矢状縫合が後方（仙骨側）にずれると前頭頂骨進入（Naegele傾斜）となる。軽度であれば分娩初期に生理的にもみられる。矢状縫合が前方（恥骨側）にずれると後頭頂骨進入（Litzmann傾斜）となり、分娩停止を起こしやすい。不正軸のまま陣痛を強めても児頭は正しく下降せず、ずれた状態で押し込まれるだけなので、分娩経過はかえって悪化しうる。対応はまず経過観察で自然に矯正されるかを見ることであり、分娩が停止すれば帝王切開を行う。