旅行の翌日に膝が腫れた84歳―半月板の白い線が語る偽痛風の結晶

所見の整理

84歳と高齢の男性に、前日から突然、左膝の痛みと39℃の発熱が出現し、翌日には歩行困難となっている。左膝には腫脹・熱感・圧痛という急性炎症の徴候があり、CRP 8.7 mg/dLと炎症反応も上昇している。単関節（膝）に急性発症した関節炎である。血清尿酸値は5.5 mg/dLと正常範囲内である。 左膝関節エックス線写真では、関節裂隙の狭小化や骨棘形成といった変形性関節症の変化に加えて、関節裂隙内の半月板に一致した線状の石灰化像（軟骨石灰化症、chondrocalcinosis）を認める。

診断のプロセス

高齢者の膝に急性発症する単関節炎の鑑別として、痛風、偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、化膿性関節炎が重要である。 ・痛風：中年男性の第1中足趾節関節（足の親指の付け根）に好発する。発作中は血清尿酸値が低下することがあるため正常値でも否定はできないが、本例は年齢・部位ともに典型的でない。 ・化膿性関節炎：発熱を伴う単関節炎で必ず除外すべき疾患である。関節内注射などの医原性の要因や皮膚・他部位の感染巣がなく、画像で半月板石灰化があることから、まず結晶性関節炎を考える。ただし実臨床では関節穿刺でグラム染色・培養を行い感染を否定することが不可欠である。 ・偽痛風：高齢者の膝関節に多く、急性に痛風様の炎症発作を起こし、しばしば高熱を伴う。エックス線で半月板などの軟骨石灰化を認めることが特徴である。 以上より偽痛風が最も考えられ、関節穿刺液中にはピロリン酸カルシウム二水和物（calcium pyrophosphate dihydrate：CPPD）の結晶が認められる。なお、旅行など身体的負荷や脱水、外傷、手術、重篤な内科疾患などが発作の誘因となることがあり、本例の日帰りバス旅行も誘因となった可能性がある。

設問への考え方

結晶誘発性関節炎では、疾患と結晶の対応、そして偏光顕微鏡での結晶の形・複屈折性を整理しておくことが問われる。

結晶誘発性関節炎の比較

・痛風：尿酸一ナトリウム結晶。針状、強い負の複屈折性。中年男性、第1中足趾節関節に好発。高尿酸血症が背景（発作時は尿酸値が低下することがある）。エックス線では骨びらん・打ち抜き像。 ・偽痛風（CPPD結晶沈着症）：ピロリン酸カルシウム二水和物結晶。菱形〜棒状、弱い正の複屈折性。高齢者、膝関節に最多、次いで手関節など。エックス線で半月板・関節軟骨の石灰化（軟骨石灰化症）。手関節では三角線維軟骨複合体の石灰化もみられる。 ・塩基性リン酸カルシウム（ハイドロキシアパタイト）沈着症：石灰沈着性腱板炎、Milwaukee肩など。偏光顕微鏡では同定困難。

偽痛風の背景と誘因

加齢が最大の危険因子である。若年発症や多関節例では、副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシス、低マグネシウム血症、低リン血症などの代謝性疾患の合併を検索する。発作の誘因として外傷、手術、脱水、脳卒中・心筋梗塞などの重篤な疾患が知られる。

治療

関節穿刺による排液、ステロイドの関節内注射、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の内服などで対処する。コルヒチンが用いられることもある。痛風と異なり、沈着した結晶を除去・溶解する根本的治療は確立していない。

化膿性関節炎との鑑別

偽痛風の関節液は白血球が増え混濁するため、化膿性関節炎と外見では区別しにくい。両者が合併することもあり、関節液のグラム染色・培養で感染を除外することが重要である。