腹痛、下痢、そして血便―下剤の翌朝に起きた虚血性大腸炎は「休ませて」治す

所見の整理

・60歳の女性。慢性便秘で下剤を使用しており、数日間排便がないため前夜に通常の2倍量の下剤を服用した。 ・翌朝、下腹部痛に続いて水様下痢があり、腹痛が持続したまま新鮮血の排泄が数回あった → 「腹痛 → 下痢 → 血便」という急性発症の典型的な順序である。 ・不整脈と糖尿病で治療中 → 動脈硬化や血流障害の素地がある。 ・体温36.7℃と発熱なし、脈拍92/分、血圧126/84 mmHgで循環動態は安定。眼瞼結膜に貧血所見なし、Hb 13.1 g/dLと貧血もない。 ・腹部は平坦・軟で、圧痛は下腹部に限局し、腹膜刺激症状の記載はない。 ・白血球8,700、CRP 1.2 mg/dLと炎症反応は軽度。 ・S状結腸の内視鏡像：粘膜の発赤・浮腫と、腸管の長軸方向に沿って走る縦走潰瘍がみられる。

診断に至るプロセス

急性の下腹部痛に続く下痢と新鮮血便を呈する疾患としては、虚血性大腸炎、大腸憩室出血、感染性腸炎、炎症性腸疾患などが挙がる。 ・大腸憩室出血は腹痛を伴わないことが多い。 ・感染性腸炎は発熱や強い炎症反応を伴うことが多く、発症前に食事歴があることが多い。 ・潰瘍性大腸炎は直腸から連続するびまん性の炎症で、経過は慢性である。 本例は、便秘や下剤の多量服用によって腸管内圧が上昇し腸管壁の血流が一時的に低下したことを契機に、動脈硬化の素地をもつ高齢女性に発症しており、腹痛・下痢・血便の順序、S状結腸の区域性病変、縦走潰瘍という内視鏡像のいずれも虚血性大腸炎に合致する。 不整脈があるため上腸間膜動脈塞栓症（急性腸間膜虚血）も念頭に置く必要がある。しかしその場合は、所見に比べて不釣り合いに激しい腹痛、小腸を中心とした広範な虚血、急速な全身状態の悪化をきたすことが多く、腹部が軟で全身状態の安定した本例とは合わない。

設問の考え方

本例は、腹膜刺激症状がなく全身状態も安定しており、一過性型の虚血性大腸炎と考えられる。一過性型は保存的治療で数日～2週間程度で治癒することが多く、腸管の安静（絶食）と輸液が治療の基本となる。

虚血性大腸炎の概要

・主幹動脈に明らかな閉塞がないにもかかわらず、大腸の粘膜を中心に血流が一時的に不足して、区域性の炎症・潰瘍をきたす疾患である。 ・背景となる血管側の要因：高血圧、糖尿病、脂質異常症などによる動脈硬化、心疾患・不整脈、脱水。 ・背景となる腸管側の要因：便秘、下剤や浣腸の使用、腸管内圧の上昇。 ・高齢者に多いが、便秘傾向のある若年女性にもみられる。

好発部位

下腸間膜動脈の支配域である左側結腸（下行結腸、S状結腸）に多い。脾弯曲部（上・下腸間膜動脈の境界、Griffiths点）や直腸S状部（下腸間膜動脈と内腸骨動脈系の境界、Sudeck点）は2つの血管支配の境目で側副血行が乏しく、虚血に陥りやすい。直腸は血流が豊富なため侵されにくい。

臨床像

突然の腹痛（主に左下腹部）に続いて下痢、新鮮血便が出現するのが典型である。

病型分類

・一過性型：最も多い。保存的治療で1～2週間程度で治癒し、狭窄を残さない。 ・狭窄型：治癒の過程で線維化により管腔が狭くなる。多くは経過観察でよいが、腸閉塞をきたせば手術を検討する。 ・壊疽型：まれだが、腸管が全層で壊死し、腹膜炎・穿孔・ショックをきたす。緊急手術（腸切除）が必要で予後不良である。

検査所見

・下部消化管内視鏡：区域性の粘膜の発赤・浮腫、出血、びらん、縦走潰瘍。病変部と正常部の境界が比較的明瞭である。 ・注腸造影：腸管壁の浮腫による母指圧痕像（thumbprinting）、治癒過程での管腔狭小化・嚢形成。 ・腹部CT：病変部の腸管壁肥厚。

治療

一過性型・狭窄型は、絶食・輸液による腸管安静を基本とし、必要に応じて抗菌薬を用いる。壊疽型は緊急手術の適応である。再発予防には便秘の改善や動脈硬化危険因子の管理が大切である。

鑑別すべき疾患

・急性腸間膜虚血（上腸間膜動脈塞栓症・血栓症、非閉塞性腸管虚血〈NOMI〉）：心房細動などが背景となり、激烈な腹痛に比べて腹部所見が乏しい。緊急の造影CTで診断し、血行再建や壊死腸管の切除が必要となる。 ・大腸憩室出血：腹痛を伴わない大量の新鮮血便が典型。 ・感染性腸炎：発熱、食事歴。 ・炎症性腸疾患：慢性の経過。