母の透析とくも膜下出血―家族歴が教える多発性囊胞腎の「腎の外」

所見の整理

・50歳女性、腹部膨満感が主訴。両側の腹部に凹凸のある腫瘤を触れ、圧痛はない。 ・3年前から高血圧（未治療）、来院時血圧162/90 mmHg。 ・家族歴：母親が60歳で慢性腎不全により血液透析導入、65歳でくも膜下出血により死亡。 ・尿蛋白陰性、潜血（±）。Hb 10.2 g/dLと軽度の貧血、クレアチニン1.2 mg/dLで腎機能は軽度低下。CRPは正常で炎症所見はない。 ・腹部単純CTでは、両側の腎に大小無数の囊胞がみられ、腎全体が著しく腫大している。

診断へのプロセス

両側の腎が多数の囊胞で腫大していることから囊胞性腎疾患であり、触知した凹凸のある腫瘤はこの腫大腎である（腹部膨満感は腫大腎による圧迫症状と考えられる）。囊胞性腎疾患の鑑別としては次のようなものがある。 ・常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）：両腎が多数の囊胞で腫大し、中年期以降に腎機能が低下する。高血圧を早期から伴い、脳動脈瘤を合併しうる。 ・後天性囊胞性腎疾患：長期透析患者の萎縮腎に生じる。本例は透析を受けておらず、腎は腫大しているので当てはまらない。 ・常染色体優性尿細管間質性腎疾患（かつての髄質囊胞腎）：腎は正常大〜萎縮で、腫大はしない。 ・結節性硬化症：腎の血管筋脂肪腫や囊胞を生じるが、てんかん、知的障害、顔面血管線維腫などの特徴的所見の記載がない。 ・単純性腎囊胞、多房性囊胞性腎腫瘍：通常は片側・限局性で、両腎全体が置き換わることはない。 母親が60歳前後で末期腎不全となり、くも膜下出血で亡くなっているという家族歴は、常染色体優性遺伝の囊胞性腎疾患に脳動脈瘤が合併した経過として非常に典型的である。以上より、常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）と診断する。

設問の考え方

ADPKDは腎だけの病気ではなく全身性疾患であり、腎外合併症の検索が必要である。なかでも生命にかかわるのが脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血である。本例は未治療の高血圧をもち、さらにくも膜下出血の家族歴があるため、脳動脈瘤のリスクが特に高い。したがって頭部MRA（磁気共鳴血管画像）などで脳動脈瘤を検索し、あわせて血圧を適切に管理する必要がある。

常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）の概要

・最も頻度の高い遺伝性腎疾患で、原因遺伝子は主にPKD1（16番染色体、ポリシスチン1をコード）とPKD2（4番染色体、ポリシスチン2をコード）である。PKD1変異のほうが多く、腎機能低下も早い傾向がある。 ・常染色体優性遺伝のため、親が罹患していれば子が受け継ぐ確率は50％である。 ・両腎に多数の囊胞が年齢とともに増大し、腎が腫大する。多くは30〜40歳代頃から高血圧や腹部膨満などで気づかれ、60歳前後までに約半数が末期腎不全に至る。

主な症状・腎の合併症

高血圧（腎機能低下より先に出現することが多い）、腹部膨満、腰背部痛、肉眼的血尿（囊胞出血）、囊胞感染、尿路結石、進行性の腎機能低下。

腎外合併症

・肝囊胞：最も多い腎外病変で、女性で目立ちやすい。 ・脳動脈瘤：約10％前後。くも膜下出血の家族歴があれば頻度が上がる。 ・心臓弁膜症：僧帽弁逸脱症、僧帽弁・大動脈弁閉鎖不全症。 ・大腸憩室、腹部ヘルニア。 ・膵囊胞など。

治療

・血圧管理（ACE阻害薬・ARBがよく用いられる）、塩分制限、十分な飲水。 ・腎容積が大きく増悪が速い症例では、バソプレシンV2受容体拮抗薬トルバプタンにより囊胞増大と腎機能低下の進行を遅らせることができる。 ・末期腎不全に至れば透析または腎移植。

常染色体劣性多発性囊胞腎（ARPKD）との違い

ARPKDはPKHD1遺伝子の異常で、胎児期・新生児期に両腎の著明な腫大として発症し、先天性肝線維症を伴う。羊水過少による肺低形成（Potter sequence）をきたすこともある。