「物忘れ」の正体は首にあった―寒がり・徐脈・弛緩相遅延が指す治せる認知症

所見の整理

・56歳女性。主訴は物忘れで、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は7点と著明に低い（20点以下で認知症の疑い）。受け答えは支離滅裂で、部屋にごみが散乱するなど生活能力も低下している。 ・1年前からの寒がり、冬季の引きこもり（活動性・意欲の低下）。 ・低体温（35.8℃）、徐脈（52/分）、血圧はやや低め。 ・頭髪と眉毛が疎（脱毛）。 ・両下腿に圧痕を残さない浮腫（non-pitting edema）。 ・嗄声、小さな声量。 ・脳神経系・感覚系・小脳系には異常がなく、筋力も正常だが、アキレス腱反射で弛緩相が遅延している。

診断へのプロセス

一見すると認知症の相談だが、身体所見に注目すると、寒がり、低体温、徐脈、脱毛、圧痕を残さない浮腫、嗄声、腱反射の弛緩相遅延という一連の所見がそろっている。これらはいずれも甲状腺ホルモン不足によって代謝や組織の働きが全体的に低下した状態、すなわち甲状腺機能低下症の典型的な徴候である。 ・圧痕を残さない浮腫と嗄声は、皮下組織や声帯にグリコサミノグリカン（ムコ多糖）が沈着して水分を保持することによる（粘液水腫）。 ・アキレス腱反射の弛緩相遅延は、筋の収縮後の弛緩が遅れる現象で、甲状腺機能低下症に特徴的な所見である。 ・物忘れ、思考の緩慢、抑うつ的な態度も、甲状腺機能低下症による精神活動の低下として説明できる。 神経学的な局所所見がないことからも、脳血管障害などの器質的疾患より全身性・代謝性の原因を考えるのが妥当である。中年女性であり、原因としては慢性甲状腺炎（橋本病）が最も考えやすい。

設問の考え方

甲状腺機能低下症の診断には、甲状腺ホルモン（遊離サイロキシン：FT4）とTSH（甲状腺刺激ホルモン）の測定が基本である。甲状腺そのものに原因がある原発性甲状腺機能低下症では、ホルモン不足を補おうとして下垂体からのTSH分泌が増えるため、TSHが上昇する。TSHは甲状腺機能の変化を鋭敏に反映するため、スクリーニングとして最も有用である。なお、認知機能低下をみた場合には、甲状腺機能低下症は「治療で改善しうる認知症様状態」の代表として必ず除外すべき疾患である。

甲状腺機能低下症の主な症状・所見

・全身：易疲労感、寒がり、低体温、体重増加（食欲はむしろ低下） ・皮膚・毛髪：皮膚乾燥、圧痕を残さない浮腫（粘液水腫）、脱毛（眉毛の外側1/3が薄くなることもある） ・循環器：徐脈、心拡大、心囊液貯留 ・消化器：便秘 ・神経・精神：記銘力低下、思考緩慢、抑うつ、傾眠、腱反射の弛緩相遅延 ・その他：嗄声、巨舌、月経過多、手根管症候群

検査所見

・原発性：TSH高値、FT4低値（TSH高値でFT4正常なら潜在性甲状腺機能低下症） ・中枢性：FT4低値にもかかわらずTSHが低値〜正常 ・橋本病では抗TPO抗体、抗サイログロブリン抗体が陽性になりやすい。 ・付随所見として、高LDLコレステロール血症、CK（クレアチンキナーゼ）上昇、低Na血症、貧血などがみられることがある。

治療

甲状腺ホルモン製剤（レボチロキシン：合成T4）を少量から開始し、TSHを指標に漸増する。高齢者や虚血性心疾患のある患者では、急な増量で狭心症を誘発しうるため特に慎重に行う。副腎不全を合併している場合は、先に副腎皮質ステロイドを補充しないと副腎クリーゼを誘発するおそれがある。

粘液水腫性昏睡

重症の甲状腺機能低下症が、寒冷・感染・鎮静薬などを誘因として悪化し、意識障害、低体温、低換気（CO2貯留）、低Na血症、低血糖、循環不全をきたす病態である。死亡率が高く、甲状腺ホルモンの静脈投与や副腎皮質ステロイドを含む集中治療を要する。本例は意識障害には至っていないが、放置すればこの状態へ進行しうる。

治療可能な認知症様状態（treatable dementia）

甲状腺機能低下症のほか、ビタミンB12欠乏症、ビタミンB1欠乏症、特発性正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫、神経梅毒などがあり、認知機能低下をみたら血液検査や画像検査で除外する。