ピントを合わせるほど目が寄る―遠視が招く調節性内斜視のしくみ

問われていること

調節性内斜視がどのような機序で起こるかを理解しているかを問う問題である。

調節と輻湊の連動

ヒトが近くの物を見るときには、①水晶体を厚くしてピントを合わせる「調節」、②両眼を内側に寄せる「輻湊（ふくそう）」、③瞳孔を小さくする「縮瞳」の3つが同時に起こる（近見反応）。このうち調節と輻湊は神経的に連動しており、調節を強く働かせるほど輻湊も強く起こる。

遠視と内斜視の関係

遠視の眼では、調節を休ませた状態でピントが網膜より後方に結ぶため、遠くを見るときでさえ調節を働かせないと像がぼやける。近くを見るときにはさらに強い調節が必要となる。中等度以上の遠視をもつ小児では、はっきり見ようとして過剰な調節を続ける結果、連動する輻湊も過剰となり、眼位が内側へ寄って内斜視になる。これが調節性内斜視である。

特徴

典型的には1歳半〜3歳ころに発症し、はじめは近くを見るとき・疲れたときなどに時々内斜視となり（間欠性）、次第に恒常的になることがある。原因が過剰な調節であるため、遠視を完全に矯正する眼鏡を装用して調節の必要をなくすと、眼位が正位またはそれに近くまで改善するのが最大の特徴である。 したがって、調節性内斜視の原因となるのは遠視である。

調節性内斜視の分類

・屈折性調節性内斜視：中等度以上（おおむね＋2〜＋3D以上）の遠視が原因。遠視の完全矯正眼鏡で遠見・近見とも眼位が改善する。 ・非屈折性調節性内斜視：遠視は軽いが、調節量に対して起こる輻湊の量（AC/A比：調節性輻湊と調節の比）が異常に高いため、近見時に内斜視が強くなる。遠見は眼鏡で矯正されても近見で内斜視が残るため、下方に近用の凸レンズを加えた二重焦点眼鏡などを用いる。 ・部分調節性内斜視：眼鏡装用で内斜視が軽減するが完全には消えない。残った斜視角に対して手術を検討する。

診断と治療のポイント

・小児は調節力が強く、通常の検査では遠視が過小評価されるため、アトロピンなどの調節麻痺薬を点眼したうえで屈折検査を行う。 ・治療の基本は遠視の完全矯正眼鏡の常用であり、屈折性調節性内斜視では手術は原則として行わない。 ・斜視眼では弱視（斜視弱視）を合併しうるため、視機能が発達する小児期のうちに眼鏡矯正と、必要に応じて健眼遮閉による弱視治療を行う。

他の小児の内斜視との鑑別

・乳児内斜視：生後6か月以内に発症し、斜視角が大きく、遠視は軽度。眼鏡では改善せず手術が必要となる。 ・偽内斜視：乳幼児では鼻根部が低く内眼角贅皮があるため、白目が内側で隠れて内斜視のように見えるが、角膜反射は瞳孔中央にあり眼位は正常。 ・眼振阻止症候群：輻湊で眼振を抑える代償的な内斜視。 ・外転神経麻痺：外直筋の麻痺による麻痺性内斜視で、患眼の外転制限を伴う。