痛みが引いたのは安心のサインではない―拍動性腫瘤と立ちくらみが告げる腹部大動脈瘤破裂

所見の整理

・78歳男性。65歳で高血圧を指摘されながら放置しており、身長168 cm・体重89 kg（BMI約31.5）と肥満もある。高齢・男性・高血圧・肥満はいずれも動脈硬化の危険因子である。 ・安静時（テレビを見ている最中）に突然、右腰部の激痛が出現した。突然発症の強い痛みは、血管の破綻（破裂・解離）や臓器の閉塞・穿孔を考える手がかりになる。 ・痛みはいったん軽快したが、その後に立ちくらみが出現した。脈拍96/分とやや頻脈、血圧102/68 mmHgは未治療の高血圧患者としては明らかに低い。循環血液量の減少（出血）を示唆するプレショックの状態と考えられる。 ・腹部に拍動性の腫瘤を触知する。これは腹部大動脈瘤を強く示唆する所見である。 ・尿潜血（−）、白血球反応（−）で、尿路結石や腎盂腎炎を示す所見はない。

診断へのプロセス

腹部拍動性腫瘤の存在から腹部大動脈瘤がほぼ確実であり、突然の腰痛に続く血圧低下・頻脈・立ちくらみは、瘤が破綻して出血したことを示す。腹部大動脈瘤が後腹膜腔へ破れると、周囲の後腹膜組織で血腫がいったん囲い込まれ（contained rupture）、出血が一時的に止まって循環が見かけ上保たれることがある。本例はこの状態、すなわち破裂または切迫破裂の段階と判断される。痛みが腹部より腰背部に出やすいのも、後腹膜への出血の特徴である。 鑑別として、尿管結石（尿潜血陰性で否定的）、腎盂腎炎（発熱なし・白血球反応陰性で否定的）、腰椎椎間板ヘルニア（血圧低下や拍動性腫瘤を説明できない）、肝細胞癌破裂や急性大動脈解離などが挙がるが、いずれも拍動性腫瘤とショック傾向の組み合わせを最もよく説明するのは腹部大動脈瘤の破綻である。

設問の考え方

腹部大動脈瘤破裂は、再出血すれば短時間で致命的となる超緊急疾患であり、直ちに外科的人工血管置換術またはステントグラフト内挿術を行う必要がある。その判断には、瘤の存在・大きさ・形状、破裂の有無と血腫の広がり、腎動脈との位置関係などを短時間で把握できる腹部CT（可能なら造影CT）が最も適している。確定診断と治療方針の決定を兼ねる検査として、次に行うべきは腹部CTである。

腹部大動脈瘤（AAA：abdominal aortic aneurysm）

・定義：腹部大動脈が正常径の1.5倍以上に拡張した状態。一般に最大短径30 mm以上を目安とする。 ・部位：大部分は腎動脈分岐部より末梢（腎動脈下）に生じ、しばしば総腸骨動脈まで及ぶ。 ・原因：大部分は動脈硬化性（変性性）。危険因子は高齢、男性、喫煙、高血圧、家族歴など。冠動脈疾患や末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）の合併が多く、これらの検索も必要である。 ・症状：破裂前はほとんど無症状で、腹部の拍動性腫瘤として偶然発見されることが多い。破裂して初めて診断される例もある。 ・破裂のリスク：瘤径が大きいほど、また拡大速度が速いほど高い。径が50〜55 mmを超えると破裂リスクが急増する。わが国のガイドラインでは、男性55 mm以上、女性50 mm以上、あるいは半年で5 mm以上の拡大や、症状のある瘤（切迫破裂）が手術適応の目安とされる。 ・破裂の症状：突然の腹痛・腰背部痛、拍動性腫瘤、出血性ショック。後腹膜腔への破裂では、血腫が周囲組織に包み込まれて出血がいったん収まり、一時的に循環が保たれることがある（腹腔内への破裂はより急激に致命的となる）。尿管結石や腰痛症と誤診されやすい。 ・検査：瘤の診断は超音波・CT・MRIのいずれでも可能。ベッドサイドでの迅速評価には腹部超音波、破裂の確定と治療方針決定には造影CTが優れる。 ・治療：破裂・切迫破裂は緊急手術の適応。開腹による人工血管置換術と、カテーテルを用いたステントグラフト内挿術（EVAR：endovascular aneurysm repair）がある。EVARは低侵襲で高齢者や併存疾患の多い患者でも行いやすく、近年増加しているが、腎動脈と瘤の距離（中枢側ネック）などの解剖学的条件を満たす必要がある。

突然の腰背部痛の鑑別

・腹部大動脈瘤破裂：拍動性腫瘤、ショック。 ・急性大動脈解離：引き裂かれるような胸背部痛、移動する痛み、血圧の左右差。 ・尿管結石：疝痛発作、血尿、肋骨脊柱角叩打痛。 ・腎梗塞：腰痛、血尿、LDH上昇。 ・腰椎疾患：体動で増悪、神経症状。循環動態は保たれる。