呼気でも割れるⅡ音―固定性分裂から導く心房中隔欠損症の聴診ポイント

所見の整理

・7歳男児。学校の健康診断で初めて心雑音を指摘された。乳幼児期の健診では見つかっていなかったと考えられ、心室中隔欠損症や動脈管開存症のような大きな雑音を出す疾患の可能性は低い。 ・チアノーゼはなく、Fallot四徴症などのチアノーゼ性心疾患は考えにくい。 ・Ⅱ音が吸気時にも呼気時にも分裂している。 ・収縮期雑音を聴取する。

Ⅱ音分裂の読み方

Ⅱ音は大動脈弁の閉鎖音（ⅡA）と肺動脈弁の閉鎖音（ⅡP）からなる。正常では、吸気時に胸腔内圧が下がって右心への静脈還流が増え、右室の駆出が長引いてⅡPが遅れるため、吸気時にだけⅡ音が分裂し、呼気時には一つに聞こえる（生理的呼吸性分裂）。 本例のように呼気時にも分裂し、吸気・呼気で分裂の幅がほとんど変わらない状態を固定性分裂という。これは心房中隔欠損症（ASD：atrial septal defect）に特徴的な所見である。ASDでは左房から右房へ常に血液が短絡して右室の容量負荷が続くため、呼気時でも肺動脈弁の閉鎖が遅れる。さらに呼吸で右房への静脈還流が変動しても、左右の心房が欠損孔でつながっているため短絡量が相殺的に変化し、右室の駆出時間がほぼ一定に保たれる。

収縮期雑音の由来と聴取部位

ASDの収縮期雑音は、欠損孔を通る血流そのものの音ではない（心房間の圧較差は小さく、音はほとんど生じない）。短絡により増加した大量の血液が正常な肺動脈弁を通過するために生じる駆出性雑音であり、相対的肺動脈弁狭窄による雑音と呼ばれる。したがって最強点は肺動脈弁領域、すなわち胸骨左縁第2肋間である。Ⅱ音の分裂も、ⅡPを最もよく聴取できる同じ部位で確認しやすい。 なお、所見を小児によくみられる生理的Ⅱ音分裂と無害性（機能性）雑音と解釈したとしても、小児の無害性駆出性雑音の多くは肺動脈弁領域で聴かれるため、答えは同じく胸骨左縁第2肋間となる。ただし「呼気時にも分裂している」と明記されている点と、健診で指摘されている点から、ASDを想定した出題と考えるのが自然である。

聴診の4領域

・大動脈弁領域：胸骨右縁第2肋間（大動脈弁狭窄症の駆出性雑音。大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音は胸骨左縁第3肋間〈Erb領域〉でよく聴かれる）。 ・肺動脈弁領域：胸骨左縁第2肋間（肺動脈弁狭窄症、ASDの相対的肺動脈弁狭窄、Ⅱ音の分裂・ⅡP亢進）。 ・三尖弁領域：胸骨左縁第4〜5肋間（三尖弁閉鎖不全症）。 ・僧帽弁領域：心尖部＝左第5肋間鎖骨中線付近（僧帽弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症）。

Ⅱ音分裂の種類

・生理的分裂：吸気時のみ分裂。正常。 ・分裂の拡大（幅広い呼吸性分裂）：ⅡPの遅れ（右脚ブロック、肺動脈弁狭窄症）やⅡAが早まる（僧帽弁閉鎖不全症）ことによる。呼吸性変動は保たれる。 ・固定性分裂：呼吸に関係なく分裂幅が一定。心房中隔欠損症に特徴的。 ・奇異性分裂（逆分裂）：ⅡAが遅れて呼気時に分裂する。左脚ブロック、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症など。

心房中隔欠損症（ASD）

・最も多いのは二次孔欠損型。女性にやや多い。 ・左→右短絡により、右房・右室の容量負荷と肺血流量の増加を来す。 ・幼少期は無症状のことが多く、雑音も小さいため、学校健診などで初めて発見されることがある。 ・聴診：Ⅱ音の固定性分裂、胸骨左縁第2肋間の収縮期駆出性雑音（相対的肺動脈弁狭窄）、短絡が多いと胸骨左縁下部で拡張中期雑音（相対的三尖弁狭窄）。 ・心電図：不完全右脚ブロック、右軸偏位（二次孔型）。一次孔型（不完全型房室中隔欠損）では左軸偏位。 ・胸部エックス線：右房・右室の拡大、肺動脈の拡張、肺血管陰影の増強。 ・診断：心エコー（経胸壁、必要に応じ経食道）。 ・治療：肺体血流比（Qp/Qs）が1.5以上などの有意な短絡があれば閉鎖術の適応。二次孔型で条件が合えばカテーテルによる閉鎖栓（Amplatzer閉鎖栓など）、それ以外は外科的閉鎖を行う。放置すると成人期に心房細動、右心不全、肺高血圧を来しうる。

小児の無害性雑音

・Still雑音：胸骨左縁下部〜心尖部の、弦を弾いたような楽音様の収縮期雑音。 ・肺動脈駆出性雑音：胸骨左縁第2肋間の柔らかい収縮期雑音。 ・静脈コマ音：鎖骨上窩付近（右側に多い）の連続性雑音。体位や頸静脈圧迫で変化・消失する。