症状が消えても「治った」ではない―一過性脳虚血発作は脳梗塞の警報だ

所見の整理

・65歳の男性。 ・右手の脱力としびれが、1週前と昨日の2回出現し、いずれも約20分で消失した。 ・来院時の身体所見に異常はなく、頭部MRIでも明らかな異常（新しい梗塞巣など）を認めない。

診断

片側上肢の運動障害と感覚障害という局所神経症状が突然出現し、短時間（24時間以内、本例では20分）で完全に消え、画像上梗塞が確認されないことから、一過性脳虚血発作（TIA：transient ischemic attack）と考えられる。右手の症状であることから、左大脳半球（左内頸動脈・中大脳動脈領域）の虚血が推定される。

TIAの危険性

TIAは脳梗塞の「前触れ」であり、発症後早期に脳梗塞を起こすリスクが高い。TIA後90日以内に脳梗塞を発症する患者の約半数は、TIA後48時間以内に発症するとされる。したがって、症状が消えていても「治った」と考えてはならず、医学的緊急事態として扱う。 脳梗塞発症リスクの評価にはABCD2スコアが用いられる。 ・A（Age）：60歳以上→1点 ・B（Blood pressure）：初診時の収縮期血圧140 mmHg以上または拡張期血圧90 mmHg以上→1点 ・C（Clinical features）：片側の脱力→2点、脱力を伴わない言語障害→1点 ・D（Duration）：60分以上→2点、10～59分→1点 ・D（Diabetes）：糖尿病あり→1点 本例は年齢1点、片側の脱力2点、持続時間約20分で1点の計4点以上（血圧・糖尿病の情報はない）となる。2日以内の脳梗塞発症リスクはおおむね0～3点で約1％、4～5点で約4％、6～7点で約8％と報告されており、本例は高リスク群に入る。さらに1週間に2回と発作を繰り返している点もリスクを高める要素である。

設問の考え方

TIAを疑ったら、できるだけ速やかに（原則として当日中に）原因の精査と再発予防の治療を開始する必要がある。経過観察や、日を置いてからの検査予定はいずれも不適切である。

TIAの定義

脳・脊髄・網膜の局所的な虚血によって一過性の神経症状を生じるが、画像上急性梗塞を伴わないものをいう。かつては「症状が24時間以内に消失するもの」という時間による定義が用いられたが、症状が短時間で消えてもMRI拡散強調画像で新しい梗塞巣がみられることが多いとわかり、現在は画像上の組織障害の有無を重視した定義（症状は24時間以内に消失し、かつ急性梗塞巣を認めないもの）が用いられる。

TIAの主な原因

・アテローム血栓性：頸動脈や頭蓋内動脈の動脈硬化性狭窄。狭窄部の血栓による塞栓（動脈原性塞栓）や血流低下によって起こる。 ・心原性塞栓：心房細動などで心臓内にできた血栓が流れて起こる。 ・ラクナ梗塞の前兆となる穿通枝の虚血。

代表的な症状

片麻痺、半身の感覚障害、失語、構音障害、片眼の一過性視力消失（一過性黒内障：同側内頸動脈の病変を示唆）など。めまい・失神・意識消失のみの症状は通常TIAとは考えない。

精査と治療

・精査：MRI（拡散強調画像）、MRA/CTA、頸動脈超音波、心電図・ホルター心電図・心エコー、血液検査。 ・治療：非心原性であれば抗血小板薬（高リスク例では発症早期にアスピリンとクロピドグレルの2剤併用を短期間行うことがある）、心房細動などの心原性であれば抗凝固薬（DOACやワルファリン）。症候性の高度頸動脈狭窄には頸動脈内膜剥離術（CEA）や頸動脈ステント留置術（CAS）を考慮する。高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙などの危険因子の管理も行う。

ABCD2スコア

年齢（60歳以上1点）、血圧（140/90 mmHg以上1点）、臨床症状（片側脱力2点、脱力のない言語障害1点）、持続時間（60分以上2点、10～59分1点）、糖尿病（1点）の合計0～7点で、点数が高いほど早期の脳梗塞リスクが高い。ただしスコアが低くても脳梗塞リスクがないわけではなく、TIAが疑われる患者は速やかに評価することが基本である。