しこりがなくても見逃せない―マンモグラフィの「微細石灰化」が告げる乳癌

所見の整理

・50歳の女性。自覚症状はなく、人間ドックのマンモグラフィ（乳房エックス線撮影）で異常を指摘された。 ・視触診では両側乳房に腫瘤を触れず、腋窩リンパ節も触れない。 ・マンモグラフィの拡大像では、乳腺内の境界が不明瞭な淡い高濃度域に、大きさと形のふぞろいな微細な石灰化が狭い範囲に集まって（集簇して）みられる。

診断へのプロセス

マンモグラフィの石灰化は、良性の石灰化と悪性を疑う石灰化とに分けて読む。良性を示唆するのは、粗大な石灰化（ポップコーン状など）、中心が抜けた輪状・卵殻状の石灰化、両側乳房にびまん性・散在性に分布する円形の小石灰化などである。一方、悪性を疑うのは、微小で形や大きさ・濃度がふぞろいな多形性の石灰化、線状や分枝状の石灰化であり、それらが集簇性・区域性（乳管に沿った広がり）に分布する場合である。これは乳管内で癌細胞が壊死し、その壊死物質にカルシウムが沈着するためで、乳管内に広がる非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ：DCIS）や早期の浸潤癌でよくみられる。 本例は、50歳という乳癌の好発年齢で、限局した範囲に多形性の微細石灰化が集簇しており、周囲には境界不明瞭な濃度上昇も伴う。触知できなくても、この石灰化の性状は乳癌を強く疑わせる所見である。

設問の考え方

「しこりを触れない」ことは乳癌を否定する根拠にならない。検診マンモグラフィの目的は、まさにこのような触知できない早期の乳癌（非触知乳癌）を石灰化などで見つけることにある。石灰化の形態と分布に注目すれば、選択肢の良性疾患との区別がつく。実際の診療では、超音波検査やマンモグラフィの拡大撮影を追加し、ステレオガイド下吸引式組織生検などで病理学的に確定する。

マンモグラフィの基本所見

・腫瘤：形状（円形・楕円形・多角形・分葉状・不整形）と辺縁（境界明瞭平滑、微細分葉状、微細鋸歯状、スピキュラ）で評価する。不整形・スピキュラ（腫瘤から放射状に伸びる線状影）を伴う腫瘤は悪性を強く疑う。 ・石灰化：形態と分布の組み合わせで評価する。 　良性を示唆：粗大・ポップコーン状（退縮した線維腺腫）、中心透亮性・輪状（脂肪壊死など）、血管の石灰化、びまん性・散在性の円形石灰化。 　悪性を疑う：微小円形・淡く不明瞭な石灰化が集簇・区域性に分布するもの、多形性（大きさ・形・濃度がふぞろい）の石灰化、微細線状・微細分枝状の石灰化（乳管内の癌に沿って鋳型状に沈着する）。 ・局所的非対称性陰影、構築の乱れ（腫瘤を伴わずに乳腺の構造が一点に引き込まれる所見）なども癌を疑う所見である。 ・評価はカテゴリー1（異常なし）〜5（悪性）で判定し、カテゴリー3以上は精密検査の対象となる。

乳癌検診

・日本では40歳以上の女性に2年に1回のマンモグラフィ検診が推奨されている。 ・マンモグラフィは石灰化の検出に優れ、超音波検査が苦手とする非触知の非浸潤癌を見つけやすい。一方、乳腺濃度の高い若年者（高濃度乳房）では病変が乳腺に隠れやすく、超音波検査の併用が検討される。

精密検査の流れ

石灰化病変ではマンモグラフィのスポット拡大撮影で形態を詳しく評価し、超音波検査で対応する病変を探す。病理診断には、超音波ガイド下の針生検、あるいは超音波で同定できない石灰化病変にはステレオガイド下吸引式乳房組織生検を行う。広がり診断には造影MRIが有用である。

良性乳腺疾患の特徴（年齢と所見の目安）

・線維腺腫：10〜30歳代。可動性良好な境界明瞭の腫瘤。 ・乳腺症：30〜40歳代。周期的な乳房痛、境界不明瞭な硬結。 ・嚢胞：40歳代前後。超音波で無エコー、後方エコー増強。 ・葉状腫瘍：40歳代中心。急速増大する大きな腫瘤。 ・乳管内乳頭腫：血性乳頭分泌の原因として多い。