真珠の首飾りと両側肺門―ぶどう膜炎から読み解くサルコイドーシスと血清ACE

所見の整理

・30歳男性。2週間続く微熱（37.2℃）と両眼の霧視（かすみ目）。 ・両側頸部と左腋窩の無痛性リンパ節腫脹。咽頭所見なし、肝脾腫なし。 ・眼：両眼の虹彩炎（前部ぶどう膜炎）と、真珠の首飾り状（数珠状）の硝子体混濁。 ・胸部エックス線写真：両側の肺門部が左右対称性に張り出しており、両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy：BHL）の所見である。肺野に明らかな浸潤影はない。

診断へのプロセス

両眼のぶどう膜炎と全身のリンパ節腫脹を同時に呈する若年者では、サルコイドーシス、Behçet病、結核、悪性リンパ腫、梅毒などが鑑別に挙がる。このうち、硝子体中に白い小塊が連なる「真珠の首飾り状（数珠状）」や「雪玉状」の硝子体混濁は、類上皮細胞肉芽腫が硝子体内に形成されるサルコイドーシスに特徴的な眼所見である。さらに胸部エックス線写真でBHLがみられ、無痛性の表在リンパ節腫脹も肉芽腫の形成で説明できる。Behçet病では口腔内アフタ・皮膚症状・陰部潰瘍を伴い、眼所見は前房蓄膿を伴う非肉芽腫性の炎症が典型でBHLは来さない。悪性リンパ腫はBHLを呈しうるが、左右対称性のBHLとぶどう膜炎の組み合わせはサルコイドーシスを強く示唆する。以上からサルコイドーシスと診断する。

設問の考え方

サルコイドーシスの診断は、臓器病変の臨床所見（眼・肺・皮膚・心臓など）、特徴的な検査所見、そして生検による非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の証明を組み合わせて行う。血液検査で診断基準に含まれるのは、血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）活性の上昇、血清リゾチームの上昇、血清可溶性インターロイキン2受容体（sIL-2R）の上昇である。選択肢の中ではACEがこれに該当する。

サルコイドーシスの概要

・原因不明の全身性肉芽腫性疾患で、病理学的には乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫（非乾酪性類上皮細胞肉芽腫）が特徴である。 ・発症年齢は20〜30歳代と50〜60歳代（とくに女性）に多い。健診の胸部エックス線写真でBHLを指摘されて見つかることも多い。 ・主な罹患臓器：肺・縦隔リンパ節（最多）、眼、皮膚、心臓、神経、肝臓、腎臓、骨など。 ・心病変（房室ブロック、心室性不整脈、心不全）は突然死の原因となり、予後を左右する。

眼病変

・日本人では眼病変の頻度が高く、霧視・飛蚊症・羞明などで眼科を受診して発見されることが多い。 ・特徴的な眼所見：肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節）、隅角結節またはテント状の周辺虹彩前癒着、塊状の硝子体混濁（雪玉状、数珠状＝真珠の首飾り状）、網膜血管周囲炎（とくに静脈周囲炎）、多発性網脈絡膜滲出斑・光凝固斑様の萎縮病巣、視神経乳頭肉芽腫または脈絡膜肉芽腫。

特徴的な検査所見（日本の診断基準）

1. 両側肺門リンパ節腫脹（BHL） 2. 血清ACE活性高値または血清リゾチーム値高値 3. 血清可溶性インターロイキン2受容体（sIL-2R）高値 4. 67Gaシンチグラフィまたは18F-FDG PETにおける著明な集積所見 5. 気管支肺胞洗浄液（BAL）のリンパ球比率上昇、またはCD4/CD8比の上昇 これらのうち2項目以上を満たすことが臨床診断の要件の一つとなる。組織診断群では、生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を証明する。

その他の検査所見

・高カルシウム血症・高カルシウム尿症：肉芽腫のマクロファージが1α水酸化酵素をもち、活性型ビタミンD（1,25-(OH)2D）を過剰に産生するため。 ・ツベルクリン反応の陰性化（細胞性免疫の低下を反映）。 ・γグロブリンの上昇。

治療

自然寛解が多いため、無症状のBHLのみなら経過観察が基本。眼病変にはまずステロイド点眼などの局所療法を行い、心病変・神経病変、重い眼病変・肺病変などでは副腎皮質ステロイドの全身投与を行う。