心電図から数秒間消えた鼓動―繰り返す失神が告げる洞不全症候群とペースメーカー

所見の整理

・78歳の男性。約3か月前から、突然の意識消失発作を2週に1回程度繰り返している。 ・服薬なし（薬剤性徐脈は否定的）。 ・来院時: 意識清明、脈拍52/分・整（やや徐脈）、血圧116/68 mmHg。 ・身体診察、胸部X線、安静時12誘導心電図に異常なし。つまり器質的心疾患や常時存在する伝導障害を示す手がかりはない。

携帯型心電図（症状発現時）の読み方

1〜3段目は同一誘導の連続記録である。1段目は幅の狭いQRS波が規則正しく並び、洞調律と考えられる。2段目の途中で、それまで規則的だったP波・QRS波がともに突然途絶え、平坦な基線が3段目の前半まで続く。休止はおよそ5〜6秒に及び、その後ようやく心拍が再開している。先行するRR間隔の整数倍になっていない長い休止で、P波そのものが出現していないことから、洞結節の興奮が一時的に停止した洞停止（sinus arrest）と判断できる。この長い心停止の間に脳血流が途絶えて意識を失ったと考えられ、徐脈性不整脈によるAdams-Stokes発作（心拍出の急激な低下による失神・痙攣発作）である。

診断と治療の考え方

診断は洞不全症候群（SSS: sick sinus syndrome）、Rubenstein分類のII型（洞停止・洞房ブロック）である。 洞不全症候群自体の生命予後は比較的良好だが、失神・めまい・心不全などの症状が徐脈と関連づけられる例では、恒久的な心臓ペースメーカー植込みの適応となる（ガイドライン上もクラスIの適応）。本例は症状発現時の心電図で長い洞停止と失神の対応が確認されており、服薬など除去可能な原因もないため、ペースメーカー植込みが適切な治療である。 失神発作を繰り返す高齢者では、転倒による頭部外傷や骨折、運転中の事故などの危険が大きいことも、早期の確実な治療を要する理由である。

洞不全症候群（SSS）

・定義: 洞結節の自動能低下や、洞結節から心房への興奮伝導の障害により、洞性徐脈・洞停止・洞房ブロックなどが生じる病態の総称。 ・原因: 加齢に伴う洞結節の線維化・変性（特発性）が最も多く、ほかに虚血性心疾患、心筋症、サルコイドーシスやアミロイドーシスなどの浸潤性疾患、心筋炎、心臓手術後などがある。原因が特定できない例も多い。可逆的な原因として、β遮断薬・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）・ジギタリス・抗不整脈薬などの薬剤、甲状腺機能低下症、高カリウム血症、睡眠時無呼吸などを除外する必要がある。 ・Rubenstein分類: 　I型: 原因のはっきりしない持続性の洞性徐脈（おおむね50/分未満） 　II型: 洞停止または洞房ブロック 　III型: 徐脈頻脈症候群（心房細動・心房粗動・心房頻拍などの発作性頻脈の停止後に長い洞停止が起こるなど、頻脈と徐脈が交互にみられる型） ・症状: めまい、失神（Adams-Stokes発作）、易疲労感、息切れ、心不全症状など。無症状のこともある。 ・診断: 安静時12誘導心電図で異常がとらえられないことも多く、Holter心電図（24時間心電図）、携帯型（イベント）心電図、植込み型ループレコーダーなどで症状出現時の心電図を記録することが重要である。電気生理学的検査で洞結節回復時間の延長を確認することもある。 ・治療: 症状が徐脈によると確認された場合は恒久的ペースメーカー植込み。無症状の洞性徐脈は経過観察でよい。原因薬剤があれば中止する。緊急時にはアトロピン静注、イソプロテレノール持続静注、一時的ペーシングで対応する。

洞停止と洞房ブロックの区別

・洞房ブロック（II度）: 洞結節は規則的に興奮しているが心房へ伝わらないため、休止期のPP間隔が正常PP間隔のほぼ整数倍（2倍など）になる。 ・洞停止: 洞結節の興奮そのものが止まるため、休止期のPP間隔は正常PP間隔の整数倍にならない。

失神の鑑別

失神は一過性の全脳虚血による、短時間で自然に完全回復する意識消失である。原因は大きく、心原性（不整脈、大動脈弁狭窄症・肥大型心筋症などの器質的心疾患、肺塞栓など）、起立性低血圧（自律神経障害、脱水、薬剤）、反射性（神経調節性：血管迷走神経反射、状況失神〈排尿・排便・咳嗽〉、頸動脈洞症候群）に分けられる。心原性失神は予後が悪く、特に高齢者、前兆のない突然の意識消失、仰臥位や労作中の発作では不整脈の検索を優先する。

ペースメーカーのモード表記（NBGコード）

1文字目: 刺激部位（A=心房、V=心室、D=両方）、2文字目: 感知部位、3文字目: 感知後の反応（I=抑制、T=同期、D=両方）。例: AAI（心房ペーシング）、VVI（心室ペーシング）、DDD（心房・心室の両方で感知・刺激）。