入院3日目、「ここは火葬場だ」―断酒が引き起こす振戦せん妄にまず何をするか

所見の整理

・45歳の男性。20歳から毎日日本酒4合（純アルコール換算で約80 g/日）以上を飲み、その後さらに量が増えた長期大量飲酒者である。 ・35歳で肝機能障害を指摘され、禁酒を繰り返し勧められても飲酒をやめられなかった。2か月前から飲酒量が急増し、5日前からは朝から飲酒して仕事に行かなくなった。有害と分かっていても飲酒を制御できず、社会生活にも支障が出ており、アルコール依存症の状態にある。 ・入院によって飲酒が途絶えた。入院後3日目に、「ここは火葬場で、周りの人間が自分を燃やそうとしている」という錯覚・妄想的な訴えと興奮が出現した。 ・著明な発汗（自律神経の過活動）と粗大な手指振戦がある。 ・自分のいる場所が病院と分からず（場所の見当識障害）、ときに穏やかになるなど症状に変動がある。これは意識障害の一型であるせん妄の特徴である。

診断へのプロセス

長期大量飲酒者が断酒して2～3日後に、意識障害（見当識障害・症状の動揺）、幻覚・錯覚、精神運動興奮、自律神経症状（発汗・頻脈・発熱など）、粗大な振戦をきたしている。これはアルコール離脱症状のうち最も重いアルコール離脱せん妄（振戦せん妄）の典型像である。

設問への考え方

離脱せん妄は、発汗や飲食不良による脱水、電解質異常、低血糖を伴いやすく、放置すると死亡することもある身体的な救急状態である。対応の基本は、(1)輸液による脱水・電解質の補正と全身管理、(2)ビタミンB1（チアミン）を中心としたビタミンの補充、(3)ベンゾジアゼピン系薬による離脱症状の鎮静、である。大量飲酒者はビタミンB1が欠乏していることが多く、ビタミンB1を補わずにブドウ糖を含む輸液を行うと、Wernicke脳症を誘発・悪化させるおそれがある。そのため、ビタミン（特にB1）を含む輸液が適切な対応となる。

アルコール離脱症状の時間経過

・早期離脱症状（断酒後おおむね6～48時間）：手指振戦、発汗、頻脈、血圧上昇、悪心・嘔吐、不眠、不安、焦燥。一過性の幻覚（幻視・幻聴）や、離脱痙攣（全身性強直間代痙攣）が起こることもある。 ・後期離脱症状（断酒後おおむね48～96時間）：アルコール離脱せん妄（振戦せん妄）。意識障害（見当識障害、症状の日内変動）、活発な幻視（小動物幻視など）、精神運動興奮、著しい自律神経症状（発汗、発熱、頻脈）、粗大な振戦がみられる。通常は数日から1週間程度で治まるが、脱水・電解質異常・感染症・不整脈などを合併して死亡することもある。

離脱せん妄の治療

・全身管理：輸液による脱水・電解質（カリウム、マグネシウム、リン）・血糖の補正、バイタルサインの監視、感染症などの合併症の管理。 ・ビタミンB1の補充：Wernicke脳症を予防するため、ブドウ糖を投与する前か同時に行う。 ・薬物療法：ベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパム、ロラゼパムなど）が第一選択で、アルコールと交差耐性があり離脱症状を和らげ、痙攣も予防する。肝機能障害が強い場合は、肝臓での代謝を受けにくいロラゼパムなどが選ばれる。幻覚や興奮が強い場合は抗精神病薬を補助的に使うが、痙攣閾値を下げるため単独使用は避ける。 ・環境調整：明るく静かな環境、時計やカレンダーの設置、家族の面会などにより見当識を補う。

Wernicke脳症とKorsakoff症候群

・Wernicke脳症：ビタミンB1欠乏による急性脳症。意識障害、眼球運動障害（外眼筋麻痺、眼振）、失調性歩行が三徴である。乳頭体・第三脳室周囲・中脳水道周囲が障害される。 ・Korsakoff症候群：Wernicke脳症の後遺症として出現することが多い。記銘力障害、健忘、作話、見当識障害が特徴である。

精神保健福祉法による入院形態

・任意入院：本人の同意による入院。 ・医療保護入院：本人の同意が得られず、精神保健指定医1名が入院が必要と判断し、家族等が同意した場合の入院。 ・措置入院：自傷他害のおそれがあり、精神保健指定医2名の診察結果が一致した場合に、都道府県知事の命令で行う入院。 ・緊急措置入院：急を要する場合に、精神保健指定医1名の判断で72時間に限り行う措置入院。 ・応急入院：急を要し家族等の同意が得られない場合に、精神保健指定医1名の判断で72時間に限り行う入院。