息を吸うと刺すように痛む―胸痛の「性状」で見抜く胸膜炎

胸痛の性状から原因を推定する力を問う一般問題である。

胸膜痛（pleuritic pain）の成り立ち

胸膜は肺表面を覆う臓側胸膜と、胸壁・横隔膜・縦隔の内面を覆う壁側胸膜からなる。臓側胸膜には痛覚線維がほとんどなく、痛みを感じるのは肋間神経や横隔神経の支配を受ける壁側胸膜である。胸膜に炎症が起こると、呼吸に伴って両胸膜がこすれ合い、また壁側胸膜が引き伸ばされることで、鋭い痛みが生じる。 このため胸膜炎の痛みには次の特徴がある。 ・吸気、とくに深呼吸で増強する（咳・くしゃみ・体動でも増強する） ・刺すような鋭い痛みで、病変部位に比較的限局する ・痛みを避けるため呼吸が浅く速くなり、患側を下にして胸郭の動きを抑える姿勢をとることがある ・聴診で胸膜摩擦音を聴取することがある。胸水が貯留して両胸膜が離れると、痛みや摩擦音が軽くなることがある 設問は「胸膜炎に特徴的な痛み」を問うており、呼吸との関連（深呼吸で増強）が最も重要な鑑別点である。ほかの選択肢は、それぞれ別の疾患の胸痛を想起させる特徴であり、胸痛の鑑別の整理として押さえておくとよい。

胸膜炎の概要

胸膜に炎症が起こった状態で、原因には感染（細菌性肺炎に伴う随伴性胸水・膿胸、結核性胸膜炎、ウイルス感染）、悪性腫瘍（癌性胸膜炎、悪性胸膜中皮腫）、膠原病（関節リウマチ、全身性エリテマトーデス）、肺塞栓症などがある。症状は発熱、乾性咳嗽、胸痛（胸膜痛）、呼吸困難などである。炎症初期で胸水がほとんどない時期を乾性胸膜炎と呼び、胸膜摩擦音を聴取しやすい。胸水が貯留すると患側の打診で濁音、呼吸音の減弱、声音振盪の減弱がみられる。

胸痛の性状と代表疾患

・呼吸・咳で増強：胸膜炎、気胸、肺塞栓症、急性心膜炎 ・前傾坐位で軽快し仰臥位で増強：急性心膜炎 ・労作で誘発され安静で数分以内に軽快、肩・左腕・下顎へ放散：狭心症 ・安静でも持続（20〜30分以上）、冷汗を伴う：急性心筋梗塞 ・突然発症の引き裂かれるような痛み、背部へ・下方へ移動：急性大動脈解離 ・圧迫で再現される：肋軟骨炎、肋骨骨折など胸壁由来 ・嚥下時・食事と関連、胸やけを伴う：食道疾患（逆流性食道炎、食道痙攣など） ・デルマトームに沿うピリピリした痛み、のちに皮疹：帯状疱疹