吐血も下血もない立ちくらみ―頻脈と冷汗が指さす「見えない出血」

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  眼底検査

   眼底検査は、網膜中心動脈閉塞症・網膜中心静脈閉塞症、網膜剝離、硝子体出血などの眼疾患や、頭蓋内圧亢進によるうっ血乳頭、高血圧・糖尿病による網膜変化の評価に用いる。本例の「目の前が暗くなった」は、立ち上がったときに生じ横になると改善しており、片眼の急激な視力障害ではなく、全脳の血流低下による眼前暗黒感と考えられる。頻脈・血圧低下・冷汗といった循環不全の所見が明らかな状況で、眼底を先に調べる意義は乏しい。

2. ×b.  温度眼振検査

   温度眼振検査（カロリックテスト）は、外耳道に冷水・温水を注入して外側半規管を刺激し、誘発される眼振から左右の半規管機能を比べる検査である。メニエール病や前庭神経炎など末梢前庭障害によるめまいを疑うときに行う。末梢前庭性めまいは典型的には回転性であり、本例のような起立時の眼前暗黒感・ふらつき（前失神）とは性質が異なる。循環不全が疑われる状況で優先すべき検査ではない。

3. ×c.  握力検査

   握力検査は筋力低下の評価に用いられ、脳血管障害を疑う場合にはBarré徴候などとともに運動麻痺の左右差をみる手段となる。本例は意識清明で、片麻痺や言語障害などの神経局所症状の記載はなく、ふらつきは横になると改善している。症状は循環血液量減少による脳血流低下で説明でき、握力を測定しても病態の把握には役立たない。

4. ×d.  四肢の振動覚検査

   振動覚は音叉で骨の突出部を刺激して調べ、Pacini小体から脊髄後索、延髄の後索核、内側毛帯を経て視床へ伝わる経路の機能を反映する。糖尿病性神経障害やビタミンB1欠乏（脚気）などの末梢神経障害や、ビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症などの後索障害の評価に用いる。飲酒歴や貧血から、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血と神経障害を想定する見方も理屈の上ではありうる。しかし、急性の循環不全の所見がある本例でまず確かめるべきことではない。

5. ○e.  直腸指診

   頻脈、血圧低下（高血圧治療中の患者としては明らかな低下）、冷汗、眼瞼結膜の貧血から、出血による循環血液量減少が強く疑われる。胸部・腹部所見から体腔内出血は考えにくく、飲酒・喫煙歴、体重減少、大腸癌の家族歴を踏まえると消化管出血が最も疑わしい。直腸指診は器具を使わずベッドサイドですぐ行え、黒色便（タール便）なら上部消化管出血、鮮血・暗赤色便なら下部消化管出血を示唆し、出血部位を絞り込める。肉眼で明らかでなくても便潜血検査に提出でき、直腸腫瘍の有無も確認できる。本例で次に行うべき身体診察として最も適切である。