コレステロールとCKが同時に高い―健診データに潜む甲状腺機能低下症を見抜け

所見の整理

・52歳の女性（中年女性） ・健康診断で総コレステロール 270 mg/dL（高コレステロール血症） ・血清CK（クレアチンキナーゼ）400 IU/L（基準30～140）と高値 ・薬剤・サプリメントの服用なし（スタチンなど薬剤性のCK上昇は否定的） ・運動習慣なし、転倒歴なし（激しい運動や外傷による筋損傷でCKが上がったとは考えにくい） ・最近の便秘と皮膚の乾燥

診断へのプロセス

中年女性に「脂質異常症」と「原因の見当たらないCK上昇」が同時にみられ、さらに便秘・乾燥肌という非特異的だが代謝低下を示唆する症状が加わっている。この組み合わせから最初に考えるべきは甲状腺機能低下症である。 ・甲状腺ホルモンは肝臓のLDL受容体の発現を促すため、ホルモンが不足するとLDLの取り込みが減り、血中コレステロールが上昇する。 ・甲状腺ホルモンが不足すると骨格筋の代謝が障害され（甲状腺機能低下性ミオパチー）、さらにCKのクリアランスも低下するため、血清CKが上昇する。 ・腸管運動の低下により便秘が、汗腺・皮脂腺の分泌低下により皮膚乾燥が起こる。 中年女性における甲状腺機能低下症の原因として最も多いのは慢性甲状腺炎（橋本病）である。

設問の考え方

問われているのは「スクリーニング」として最初に測るべき項目である。原発性甲状腺機能低下症では、甲状腺ホルモン（遊離T4など）がわずかに低下した段階から、負のフィードバックによって下垂体からのTSH（甲状腺刺激ホルモン）分泌が敏感に上昇する。そのためTSHは甲状腺機能異常を拾い上げる最も感度の高い指標であり、スクリーニング項目として最適である。実際の診療ではTSHとFT4（遊離サイロキシン）を同時に測定し、橋本病を疑えば抗TPO（甲状腺ペルオキシダーゼ）抗体・抗サイログロブリン抗体を追加する。

甲状腺機能低下症の主な症状・所見

・全身症状: 易疲労感、寒がり（寒冷不耐）、体重増加、無気力 ・皮膚: 乾燥、粘液水腫（圧痕を残さない浮腫）、脱毛、眉毛外側の脱落 ・消化器: 便秘 ・神経・筋: 腱反射の弛緩相遅延、筋力低下、こむら返り ・循環器: 徐脈、心拡大、心嚢液貯留 ・女性: 月経過多 ・検査: 高コレステロール血症、CK・LDH・ASTなど筋逸脱酵素の上昇、低Na血症、貧血

慢性甲状腺炎（橋本病）

自己免疫性の甲状腺炎で、中年女性に多い。びまん性甲状腺腫を呈し、抗TPO抗体・抗サイログロブリン抗体が陽性となる。甲状腺機能は正常のことも多いが、進行すると甲状腺機能低下症となる。治療は機能低下があればレボチロキシン（T4製剤）の補充である。

TSHとFT4の組み合わせによる解釈

・TSH高値＋FT4低値: 原発性甲状腺機能低下症（顕性） ・TSH高値＋FT4正常: 潜在性甲状腺機能低下症 ・TSH低値〜正常＋FT4低値: 中枢性（下垂体性・視床下部性）甲状腺機能低下症 ・TSH低値＋FT4高値: 甲状腺中毒症

臨床上の注意

脂質異常症に対してスタチンを開始する前には、二次性脂質異常症の原因として甲状腺機能低下症を除外しておく。スタチンは副作用としてCK上昇や筋症状を起こしうるため、薬剤性と思われていた筋障害が実は甲状腺機能低下症によるものだった、ということがある。また甲状腺機能低下症を放置したままスタチンを投与すると横紋筋融解症のリスクが高まる。