「橋の下を水が流れる」―子宮動脈と尿管から読み解く女性骨盤の立体地図

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  尿管は腹腔内を走行する。

   尿管は腎臓・副腎・膵臓などと同じく後腹膜臓器であり、全長にわたって腹膜の後ろ（後腹膜腔）を走る。腎盂から出て大腰筋の前を下り、総腸骨動脈が分かれるあたりで骨盤内へ入る。その後、子宮頸部の外側約2cmの基靱帯の中で、子宮動脈の下（背側）をくぐって膀胱へ向かう（「橋の下を水が流れる」と覚える）。この交差部は子宮全摘術で子宮動脈を処理するときに尿管を傷つけやすい場所として、とても重要である。腹腔内を走るわけではないので誤りである。

2. ×b.  卵巣動脈は腎動脈から分岐する。

   卵巣動脈は、左右とも腎動脈の少し下（第2腰椎付近）の高さで、腹大動脈の前面から直接出る。そこから後腹膜を下り、骨盤の縁で卵巣提索（骨盤漏斗靱帯）の中に入って卵巣へ届く。まれに腎動脈から出る変異もあるが、正常な解剖としては腹大動脈から出るのが正しい。一方、卵巣静脈は左右で行き先が違う。右は下大静脈へ直接入り、左は左腎静脈に入る。動脈と静脈を混同しないよう注意する。

3. ×c.  子宮円索は基靱帯の一部を構成する。

   子宮円索（子宮円靱帯）は、子宮底の外側で卵管の付け根の少し前下方から出る索状の構造である。子宮広間膜の前葉の下を通り、鼠径管を抜けて大陰唇の皮下で終わる。子宮を前に傾けた位置（前傾）に保つ働きがある。一方、基靱帯（Mackenrodt靱帯）は子宮頸部と腟の上部から両側の骨盤壁へ横に広がる結合組織の束である。子宮動静脈や尿管がこの中を通り、子宮が下がるのを防ぐ最も重要な支持組織である。両者は出る場所も走る方向も異なる別の構造であり、子宮円索は基靱帯の一部ではない。

4. ○d.  子宮動脈は内腸骨動脈から分岐する。

   子宮動脈は内腸骨動脈の前枝から出る。基靱帯の中を内側へ進み、子宮頸部の外側で尿管の上（腹側）を越えて子宮の横に届く。そこで上に向かう上行枝（子宮体部・卵管・卵巣へ行き、卵巣動脈とつながる）と、下に向かう下行枝（子宮頸部・腟へ行く）に分かれる。子宮全摘術ではこの子宮動脈を結んで切るが、そのすぐ下を尿管が通るため、尿管を傷つけないよう気をつける必要がある。また、産後の大出血などで行う子宮動脈塞栓術（UAE）や、内腸骨動脈を結ぶ止血法も、この解剖が基になっている。記述は正しい。

5. ×e.  Douglas窩とは子宮と膀胱の間を指す。

   Douglas窩は子宮と直腸の間にある腹膜のくぼみ（直腸子宮窩）を指す。立った姿勢でも寝た姿勢でも、女性の腹腔の中で最も低い位置にあるため、腹腔内の出血（異所性妊娠の破裂など）や腹水、膿がたまりやすい。後腟円蓋からの穿刺（ダグラス窩穿刺）や経腟超音波で調べられるのは、このためである。また、子宮内膜症や、癌が腹膜に広がった転移（直腸指診で触れるSchnitzler転移）が起こりやすい場所でもある。子宮と膀胱の間のくぼみは膀胱子宮窩と呼ばれ、Douglas窩ではない。