その穿刺が命を奪う―腰椎穿刺の「適応」と「禁忌」を見極める

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  くも膜下出血の診断

   適応となる。くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）の診断はまず頭部CTで行うが、発症から時間が経過した例や出血量が少ない例ではCTで高吸収域を確認できないことがある。臨床的にSAHが強く疑われるのにCTで所見が得られない場合、腰椎穿刺を行い、血性髄液や、赤血球の分解により生じるキサントクロミー（黄色調の髄液）を確認して診断する。穿刺時の外傷による血液混入（traumatic tap）では、採取を続けるにつれて血性が薄くなり、遠心後の上清は透明であることが鑑別点になる。なお再出血のリスクがあるため、CTで診断がつけば穿刺は行わない。

2. ○b.  脳出血での脳圧の評価

   適応とならない（本問の正解）。脳出血では血腫そのものと周囲の浮腫が占拠性病変として働き、頭蓋内圧が亢進していることが多い。この状態で腰椎穿刺を行うと、脊柱管側の圧が急に下がることで脳が下方へ偏位し、テント切痕ヘルニアや小脳扁桃ヘルニアを誘発して致命的になりうるため、禁忌である。また、脳出血の診断・血腫の大きさ・正中偏位・脳室穿破や水頭症の有無は頭部CTで評価するのが標準であり、脳圧の評価目的でわざわざ危険な腰椎穿刺を行う意義はない。頭蓋内圧を直接測定する必要がある重症例では、脳室ドレーンや頭蓋内圧センサーを用いる。

3. ×c.  意識障害患者での鑑別診断

   適応となる。意識障害の原因には、髄膜炎・脳炎などの中枢神経感染症、くも膜下出血、癌性髄膜炎など、髄液所見で初めて診断がつく疾患が含まれる。特に発熱を伴う意識障害では、髄膜炎・脳炎の鑑別のために髄液検査が欠かせない。ただし、意識障害患者では頭蓋内占拠性病変による頭蓋内圧亢進が隠れていることがあるため、穿刺前に頭部CT（必要に応じて眼底検査によるうっ血乳頭の確認）を行い、禁忌がないことを確かめてから実施する。

4. ×d.  急性細菌性髄膜炎での起炎菌の同定

   適応となる。細菌性髄膜炎の確定診断と治療方針の決定には髄液検査が不可欠である。典型的な所見は、初圧上昇、混濁した外観、多核白血球（好中球）優位の細胞数著増、蛋白上昇、糖低下（髄液糖/血糖比の低下）である。糖の低下は、細菌や好中球による糖の消費などを反映し、ウイルス性髄膜炎との鑑別に役立つ。起炎菌の同定には、髄液のグラム染色、細菌培養、迅速抗原検査やPCRを用い、培養で得られた菌株の薬剤感受性をもとに抗菌薬を最適化する。なお、腰椎穿刺やCTのために抗菌薬投与を遅らせてはならず、必要に応じて血液培養採取後に経験的治療を先行させる。

5. ×e.  急性リンパ性白血病での髄膜浸潤の診断

   適応となる。急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia：ALL）は中枢神経系への浸潤（中枢神経白血病、髄膜白血病）を起こしやすく、頭痛・嘔吐・脳神経麻痺などの症状を呈することがある。診断は髄液の細胞診で白血病細胞（芽球）を確認することによる。ALLでは診断時の中枢神経浸潤の評価のほか、治療の一環として腰椎穿刺によるメトトレキサートなどの髄腔内投与（中枢神経再発の予防・治療）も行われる。