白は羊水、灰色は胎盤―T2強調MRIで前置胎盤を読み解く

所見の整理

・36歳、1回経妊1回経産婦（第1子は自然経腟分娩で、帝王切開歴はない）。 ・妊娠32週、昨夜からの少量の性器出血。腹痛や子宮収縮の記載はない。 ・前医で胎盤の位置異常を疑われて紹介されている。

鑑別の考え方

妊娠後期（妊娠28週以降）の性器出血では、主に次の疾患を鑑別する。 ・前置胎盤：腹痛を伴わない出血（無痛性出血）が特徴で、しばしば少量の出血（警告出血）を繰り返す。 ・常位胎盤早期剝離：持続する腹痛・子宮の硬化（板状硬）を伴い、胎児機能不全や播種性血管内凝固（DIC）をきたしうる。 ・切迫早産：規則的な子宮収縮や子宮頸管の短縮・開大を伴う。 本例は腹痛を伴わない少量出血で、前医でも胎盤位置異常を指摘されていることから、前置胎盤が最も疑われる。前置胎盤が疑われる場合、内診（とくに子宮頸管内への指の挿入）は大出血を誘発するおそれがあるため避け、経腟超音波検査やMRIで胎盤の位置を評価する。

画像の読み方

提示されているのは、母体腹部のT2強調矢状断像（体を左右に二分する縦方向の断面）であり、画像の左側が母体の腹側（前）、右側が背側（後）、上が頭側である。右端に母体の脊椎が縦に並んでいるのが目印となる。 T2強調像では、水分の多い構造（羊水・尿など）が高信号（白）に、胎盤のような実質臓器は中等度の均一な信号（灰色）に描出される。 子宮内を見ると、胎児は頭部を下にした頭位で、胎児頭部の背側から下方にかけて、子宮後壁に沿って厚みのある均一な中等度信号の組織が広がり、子宮下部（内子宮口の方向）まで達している。これが胎盤であり、子宮後壁付着の胎盤が子宮下部に及ぶ前置胎盤の像と判断できる。 本問は画像上の各構造を同定させる問題であり、胎盤に相当するのは③である。

前置胎盤（placenta previa）

・定義：胎盤の一部または全部が子宮下部に付着し、内子宮口を覆う、またはその辺縁が内子宮口にかかる状態。 ・分類：胎盤が内子宮口を覆う程度により、全前置胎盤、部分前置胎盤、辺縁前置胎盤に分けられる。超音波での暫定的な定義として、内子宮口が閉鎖した状態で、内子宮口を覆う胎盤の辺縁から内子宮口までの最短距離が2cm以上のものを全前置胎盤、2cm未満のものを部分前置胎盤、ほぼ0（胎盤辺縁が内子宮口縁に一致）のものを辺縁前置胎盤とする。実際には部分前置胎盤と辺縁前置胎盤を区別することは難しい。 ・低置胎盤：胎盤は内子宮口を覆っていないが、胎盤の下縁と内子宮口との距離が2cm以内のものをいう。 ・危険因子：前回帝王切開などの子宮手術歴、経産回数の多さ、高年妊娠、多胎妊娠、喫煙、生殖補助医療による妊娠など。 ・症状：妊娠後期の無痛性性器出血（警告出血）。子宮下部が伸展する妊娠後期や陣痛発来時に胎盤付着部が剝がれて出血する。 ・診断：経腟超音波検査が基本である。妊娠中期には子宮下部の伸展に伴い胎盤の位置が見かけ上上方へ移動（placental migration）することがあるため、早い時期の低位付着は経過観察し、妊娠31週末ごろまでに診断を確定する。後壁付着の胎盤の評価や、癒着胎盤の合併評価にはMRIが有用である。 ・禁忌と管理：内診（特に頸管内への指の挿入）は大出血を招きうるため行わない。出血時は入院安静とし、必要に応じて子宮収縮抑制薬を用いる。分娩は原則として帝王切開で行い、出血がなければ妊娠37週末ごろまでに予定帝王切開を計画する。胎盤剝離面となる子宮下部は収縮が弱いため、術中・術後の大量出血に備えて自己血貯血や輸血の準備を行う。 ・癒着胎盤：前置胎盤に帝王切開瘢痕が重なると、胎盤が子宮筋層に侵入する癒着胎盤（placenta accreta spectrum）の頻度が高くなり、子宮摘出が必要となることがある。

MRIの信号の基本（T2強調像）

・高信号（白）：羊水、尿（膀胱）、脳脊髄液など水分の多いもの ・中等度信号（灰色）：胎盤、子宮筋層、胎児の実質臓器 ・低信号（黒）：骨皮質、空気、流れの速い血液など