造影剤が使えない血尿精査―「腎盂の腫瘤」に安全に迫る一手

所見の整理

・68歳男性。1か月前から間欠的な血尿（肉眼的血尿）があり受診した。痛みの記載はなく、無症候性肉眼的血尿である。 ・喫煙20本/日×48年（ブリンクマン指数960）と重喫煙者である。 ・12年前、ヨード造影剤を用いた腹部造影CTで蕁麻疹と重篤な呼吸困難を起こしており、ヨード造影剤による重篤な過敏反応（アナフィラキシー様反応）の既往がある。 ・高血圧（15年）と糖尿病（インスリン治療中）があり、尿蛋白3＋、低アルブミン血症（2.9 g/dL）、尿素窒素50 mg/dL・クレアチニン3.2 mg/dLの腎機能低下（推算GFRは約16 mL/分/1.73m2と高度低下）、高カリウム血症、腎性貧血を思わせる貧血がある。長期の糖尿病・高血圧による糖尿病性腎症・腎硬化症が背景にあると考えられる。 ・PSAは基準内で、前立腺癌を示唆しない。 ・腹部超音波検査で左腎盂内に径20 mmの腫瘤がある。膀胱鏡検査では膀胱・尿道に異常はなく、左尿管口から血尿が流出している。

診断へのプロセス

血尿の精査では、まず出血部位（腎・尿管・膀胱・尿道・前立腺）を特定し、次に原因（腫瘍、結石、感染、糸球体疾患、血管奇形など）を鑑別する。本例では膀胱鏡で膀胱・尿道に病変がなく、左尿管口から血尿が出ていることから、出血源は左上部尿路（左腎・尿管）にある。さらに超音波で左腎盂内に腫瘤を認める。 高齢・男性・喫煙歴という尿路上皮癌の危険因子をそろえた人の無症候性肉眼的血尿で、腎盂内に腫瘤があることから、最も疑われるのは左腎盂癌（腎盂尿管癌、上部尿路上皮癌）である。腎実質から発生する腎細胞癌も腎腫瘤の鑑別に挙がるが、腫瘤が腎盂内にあることからまず腎盂癌を考える。

設問への考え方

腎盂尿管癌の診断では、通常は造影CT（CTウログラフィー）や排泄性尿路造影で腫瘍の形態を評価するが、本例はヨード造影剤による重篤な過敏反応の既往があり、しかも高度の腎機能障害もあるため、ヨード造影剤は使用すべきでない。したがって、造影剤を用いず非侵襲的に悪性細胞の有無を調べられる尿細胞診が、血尿の原因精査として適切である。

腎盂尿管癌（上部尿路上皮癌）

・腎盂・尿管の内面を覆う尿路上皮から発生する癌で、組織型の大部分は尿路上皮癌である。高齢男性に多い。 ・危険因子：喫煙（最大の危険因子）、芳香族アミンなどの化学物質への職業曝露、フェナセチン（鎮痛薬）の長期使用、アリストロキア酸を含む生薬など。 ・症状：無症候性肉眼的血尿が最も多い。凝血塊や腫瘍による尿管閉塞で側腹部痛や水腎症をきたすことがある。 ・特徴：尿路上皮全体が発癌因子にさらされるため、多発しやすく、膀胱内再発（膀胱癌の併発）が多い。治療後も定期的な膀胱鏡検査が必要である。

診断の進め方

・尿細胞診（自然尿、分腎尿） ・膀胱鏡：膀胱癌の合併の有無を確認し、どちらの尿管口から出血しているか（出血側）を確認する。 ・画像：CTウログラフィー（造影CTの排泄相で尿路を描出）が第一選択。排泄性尿路造影や逆行性腎盂造影では陰影欠損として描出される。 ・逆行性腎盂造影（RP）：膀胱鏡下に尿管へカテーテルを挿入して造影剤を注入する方法で、造影剤が血中にほとんど入らないため、腎機能障害例やヨード造影剤の静注が使えない例でも比較的行いやすい。同時に分腎尿の細胞診も採取できる。 ・尿管鏡検査：腫瘍を直接観察し、生検で組織診断を得られる。 ・MRI（MRウログラフィー）：造影剤を使わなくても尿路の描出が可能。なお、ガドリニウム造影剤は高度腎機能障害（eGFR 30未満）では腎性全身性線維症（NSF）の危険があり慎重な判断が必要である。

治療

転移のない場合は、患側の腎尿管全摘除術と膀胱部分切除（尿管口周囲の膀胱壁を含めて切除）が標準治療である。

ヨード造影剤の注意点

・過去にヨード造影剤で中等度以上の副作用を起こした人、喘息のある人では重篤な副作用の危険が高く、原則として使用を避ける。 ・腎機能低下（とくにeGFR 30未満）、糖尿病、脱水などでは造影剤腎症の危険が高まる。