大動脈弓の下に潜むリンパ節―「声がかすれる」を予言する縦隔の解剖

画像の読み取り

示されているのは原発性肺癌患者の胸部造影CTの横断像である。断面の高さは大動脈弓のすぐ下、気管分岐部のやや頭側にあたり、前方に上行大動脈、後方（椎体の左前方）に下行大動脈が造影剤で白く描出されている。この上行大動脈と下行大動脈にはさまれた領域、すなわち大動脈弓の直下で左肺動脈の上方に位置する「大動脈肺動脈窓（aortopulmonary window：AP window）」に、腫大したリンパ節が認められる。これは肺癌の縦隔リンパ節転移のうち、大動脈下リンパ節（リンパ節ステーション#5）の腫大と判断できる。

設問の考え方

本問は「この部位の病変が、まずどの構造を障害するか」という解剖の知識を問うている。大動脈肺動脈窓を通過する重要な構造は左反回神経である。左迷走神経は大動脈弓の前外側を下行し、大動脈弓の高さで左反回神経を分枝する。左反回神経は大動脈弓の下を前方から後方へくぐって反転し（動脈管索のすぐ外側を回る）、気管と食道の間の溝（気管食道溝）を上行して喉頭に至る。したがって大動脈肺動脈窓のリンパ節が腫大すると、左反回神経が圧迫・浸潤を受けやすく、左声帯麻痺による嗄声（かすれ声）がまず出現すると予想される。 一方、画像上は食道内腔が保たれ、上大静脈にも圧排はなく、肺野に広範な病変もない。また横隔神経はこの領域を通らない。これらの点から、他の症状は「まず生じる」ものとしては考えにくい。

肺癌の局所進展による症状（周囲構造と症状の対応）

・反回神経（特に左）：大動脈肺動脈窓のリンパ節転移や左上葉の縦隔浸潤で障害され、嗄声、誤嚥（むせ）をきたす。右反回神経は右鎖骨下動脈を回るため、右肺尖部病変や右上縦隔病変で障害されうる。 ・横隔神経：肺門前方や心膜近傍への浸潤で障害され、患側の横隔膜挙上、呼吸困難をきたす。 ・上大静脈：右上葉腫瘍や右気管傍リンパ節腫大で圧迫され、上大静脈症候群（顔面・上肢浮腫、頸静脈怒張、前胸部の側副血行路）を生じる。小細胞肺癌で多い。 ・頸部交感神経幹（星状神経節）：肺尖部胸壁浸潤癌（Pancoast腫瘍）で障害され、Horner症候群（縮瞳、眼瞼下垂、眼裂狭小、患側顔面の発汗低下）を生じる。腕神経叢浸潤による上肢の痛み・しびれを伴うことが多い。 ・食道：縦隔リンパ節の高度腫大や直接浸潤で嚥下障害を生じる。 ・胸膜・心膜：播種により癌性胸水・心嚢水を生じる。

大動脈肺動脈窓（AP window）の解剖

大動脈弓の下面と左肺動脈の上面の間の空間で、内部を動脈管索、左反回神経、大動脈下リンパ節（#5）が通る。そのすぐ外側を左横隔神経・左迷走神経が下行する。胸部単純X線の正面像では、大動脈弓と左肺動脈の間のくぼみとして見え、この部位のリンパ節腫大はくぼみの消失・外方への膨隆として現れる。

声帯麻痺の症状

片側反回神経麻痺では声帯が正中位〜副正中位に固定し、声門閉鎖不全のため嗄声・気息性の声、飲水時のむせを生じる。喉頭内視鏡で声帯の運動制限を確認する。