「内」なのに外側？―下腹壁動静脈で解き明かすヘルニア門の地図

ヘルニアとは、臓器や組織が本来あるべき腔から、腹壁などの弱い部分や裂け目を通って別の場所へ脱出した状態をいう。脱出の出口となる部位をヘルニア門、脱出した腹膜の袋をヘルニア嚢、嚢の中に入り込んだ臓器をヘルニア内容と呼ぶ。本問は、代表的な腹壁ヘルニア・骨盤部ヘルニアについて、それぞれがどこから脱出するのか（ヘルニア門）を正しく対応させられるかを問うている。 鼠径部の解剖を理解するには、腹腔側から前腹壁の下部を見たときの構造を思い浮かべるとよい。腹膜には下腹壁動静脈、臍動脈索（内側臍ヒダ）、正中臍索（正中臍ヒダ）によって隆起したヒダができ、その間がくぼみ（窩）になっている。下腹壁動静脈より外側のくぼみが外側鼠径窩で、ここに内鼠径輪（深鼠径輪）が開いている。下腹壁動静脈より内側のくぼみが内側鼠径窩で、これは前方から見た Hesselbach 三角（鼠径三角）に相当し、鼠径管後壁の弱い部分である。 したがって、下腹壁動静脈の外側（内鼠径輪）から鼠径管に入り込むのが外鼠径ヘルニア（間接型）、内側（内側鼠径窩＝Hesselbach 三角）の後壁を直接押し出すのが内鼠径ヘルニア（直接型）である。この「下腹壁動静脈との位置関係」を軸に整理すると、名称の「内・外」と窩の「内側・外側」の関係で混乱しにくくなる。

主なヘルニアとヘルニア門

・外鼠径ヘルニア（間接型）: 内鼠径輪（外側鼠径窩）。下腹壁動静脈の外側から脱出。小児では腹膜鞘状突起の開存が原因 ・内鼠径ヘルニア（直接型）: 鼠径管後壁（内側鼠径窩＝Hesselbach 三角）。下腹壁動静脈の内側から脱出。中高年男性に多く、腹壁の脆弱化が原因 ・大腿ヘルニア: 大腿輪（大腿静脈の内側）。鼠径靱帯の下方に膨隆。中高年女性に多く嵌頓しやすい ・臍ヘルニア: 臍輪 ・白線ヘルニア（上腹壁ヘルニア）: 白線の間隙 ・閉鎖孔ヘルニア: 閉鎖孔（閉鎖管） ・坐骨ヘルニア: 大坐骨孔・小坐骨孔 ・腰ヘルニア: 上腰三角（Grynfeltt）・下腰三角（Petit） ・傍十二指腸ヘルニア: Treitz 靱帯近傍の腹膜陥凹（内ヘルニア）

Hesselbach 三角

下腹壁動静脈（外側）、腹直筋外縁（内側）、鼠径靱帯（下方）で囲まれる三角形の領域で、鼠径管後壁のうち横筋筋膜しかない弱い部分である。内鼠径ヘルニアはここから脱出する。

鑑別と治療

外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニアは身体所見だけでは区別が難しいことも多く、手術時に下腹壁動静脈との位置関係で最終的に判定される。鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアは、膨隆が鼠径靱帯の上か下かで区別する。成人の鼠径部ヘルニアの治療は手術（メッシュを用いた前方アプローチや腹腔鏡下修復術）であり、小児では開存した鞘状突起を高位で結紮する。