鎮痛薬が効かない腰痛の正体―骨シンチが映す前立腺癌と「2つの治療」

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  抗癌化学療法

   前立腺癌に対する化学療法（ドセタキセル、カバジタキセル）は、もともとホルモン療法中に病勢が進行した去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する治療として位置づけられてきた。ドセタキセルは2004年に去勢抵抗性前立腺癌で生存期間延長効果が示されている。本例はホルモン療法未施行の症例であり、まず行うべき治療はホルモン療法である。なお現在では、転移の広がりが大きい（高腫瘍量の）ホルモン感受性前立腺癌に対して、ホルモン療法にドセタキセルを初期から上乗せする併用療法も選択肢となっている。ただし、この場合もホルモン療法が治療の土台であり、化学療法単独で行うものではない。本問の2つを選ぶ設問としては、ホルモン療法と疼痛緩和が優先される。

2. ×b.  前立腺全摘除術

   根治的前立腺全摘除術は、癌が前立腺内にとどまる限局性前立腺癌（および一部の局所進行癌）に対する根治治療である。本例のように多発骨転移とリンパ節転移をもつ症例では、局所を切除しても生命予後や症状の改善は期待できず、適応とならない。主な術後合併症として腹圧性尿失禁と勃起障害がある。

3. ×c.  密封小線源療法

   密封小線源療法（ブラキセラピー）は、ヨウ素125などの放射線源を前立腺内に永久挿入（または一時的に留置）して局所に高線量を照射する方法で、主に低〜中リスクの限局性前立腺癌に対する根治治療である。遠隔転移のある症例には適応がない。なお、骨転移の疼痛緩和を目的とした放射線療法としては、疼痛部位への外照射や、多発骨転移に対する放射性医薬品（塩化ラジウム223など）が用いられるが、これらは密封小線源療法とは別のものである。

4. ○d.  オピオイドの投与

   本例の腰痛は腰椎転移による癌性疼痛であり、鎮痛薬（NSAIDsなど）とコルセットで制御できず歩行困難に至っている。WHO方式がん疼痛治療法では、非オピオイド鎮痛薬で不十分な中等度以上の痛みに対してオピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなど）を追加する。ホルモン療法が奏効すれば骨痛は軽減していくことが多いが、効果発現には時間がかかるため、それまでの間も十分な鎮痛を行うことが重要である。便秘・悪心・眠気などの副作用対策（下剤・制吐薬の併用）も合わせて行う。

5. ○e.  抗男性ホルモン療法

   転移性前立腺癌の治療の基本はアンドロゲン遮断療法（内分泌療法）である。精巣からのテストステロン産生を抑える去勢（外科的な両側精巣摘除術、またはLH-RHアゴニスト・アンタゴニストの投与）が中心で、アンドロゲン受容体を遮断する抗アンドロゲン薬（ビカルタミド、フルタミドなど）を併用することも多い。LH-RHアゴニストは投与初期に一過性にLHとテストステロンを上昇させ、骨痛の増悪や脊髄圧迫症状の悪化（フレアアップ現象）をきたしうるため、抗アンドロゲン薬を先行・併用する。LH-RHアンタゴニスト（デガレリクス）ではこの現象は起こらない。未治療の前立腺癌の多くはホルモン療法によく反応し、PSA低下とともに骨痛も軽快することが期待される。